Лечение косоглазия у детей до 3 лет

Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет
В.И. Поспелов, профессор
Государственная медицинская академия, Красноярск

У детей до 3-летнего возраста в 68–84% причиной развития монолатерального косоглазия (МК) является амблиопия (А) косящего глаза. У 67–85% из них она осложнена эксцентричной фиксацией (ЭФ). Лечение А с ЭФ у детей старшего возраста иногда неэффективно – при длительно существующей А ведущий глаз (ВГ) «захватывает» не используемые амблиопичным глазом (АГ) нейроны в зрительной коре. Их «возвращение» к АГ требует затрат усилий и времени, а дети, особенно школьники, зачастую не желают ни носить очки и окклюзию, ни проводить упражнения зрения. Задача осложняется и тем, что для исправления ЭФ нужны засветы по Кюпперсу (при внемакулярных ЭФ), либо упражнения на макулотестере (при внутримакулярных ЭФ). Для этого требуется специальное оснащение, которого зачастую нет в ЛПУ по месту жительства в сельской местности и в небольших городках.

В то же время имеется простой в выполнении и высоко эффективный способ лечения А у детей раннего (до 3-х лет) возраста – оптическая пенализация для близи (ОПБ), использовать которую в своей повседневной практике может любой офтальмолог. ОПБ была предложена 35 лет назад M.P. Pouliquen. В связи с высокой эффективностью лечения А при МК ОПБ быстро завоевала популярность в странах Европы и Америки. В настоящее время ОПБ, наряду с окклюзией, считают основным методом плеоптического лечения, способным ликвидировать А без применения вспомогательных методов. 

Лечение ОПБ показано детям-гиперметропам в возрасте (на период начала лечения) до 5 лет, имеющим функциональное неравенство глаз (ФНГ) из-за А (наиболее эффективна ОПБ, если она начата в возрасте до 3-х лет). В раннем детстве на наличие ФНГ указывает МК, а при ортопозиции глаз – анизометропия или ЭФ глаза при отсутствии структурных его изменений. 

Выявить ФНГ при ортопозиции в раннем детстве могут даже родители. Для этого ребенку на какое-то время закрывают то правый, то левый глаз. Ребенок относительно спокойно это переносит, если его глаза функционально равны. При ФНГ ребенок так же не реагирует на выключение АГ, однако беспокоится, протестует при выключении ВГ, стремится сорвать окклюзию. Очевидно, что данную методику выявления ФНГ должны знать не только офтальмологи, но и педиатры, и родители.

ОПБ по моей методике осуществляют следующим образом.

1. Проводят атропинизацию (0,1% раствор атропина детям до 2 лет и 0,3% раствор в 2-4 года) в течение 2–4 недель. На высоте циклоплегии: а) проводят тщательный осмотр сред и глазного дна, б) исследуют рефракцию обоих глаз (особо тщательно – рефракцию ВГ), в) определяют (по возможности) зрительную фиксацию АГ, г) выписывают специальные очки для постоянного ношения: 

• При обычной ОПБ – на оба глаза назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии (без учета возрастной гиперметропии). Например, при выявленной Нм 3,0 D на ВГ и Нм 5,5D на АГ назначают, соответственно, Sph +3,0D и Sph +5,5D.
• При жесткой ОПБ (ее используют в течение 4-6 месяцев при внемакулярных зрительных фиксациях и при неэффективности применения обычной ОПБ в течение 3-4 месяцев) на АГ так же назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии; на ВГ гиперметропию (астигматизм) недокорригируют на 0,5-1,0D. В приведенном выше примере на ВГ назначают Sph +2,0–2,5D, на АГ – Sph +5,5D.

2. После выдачи рецепта на очки закапывания раствора атропина в АГ отменяют, а в ВГ его продолжают закапывать в течение всего периода лечения 1 раз в 3 дня. Выписанная коррекция и атропинизация ВГ создают особые условия для зрения – вдаль ребенок смотрит используя ВГ, а вблизи – АГ. При этом косивший одним глазом ребенок начинает альтернировать при смене фиксации вдаль и вблизь. Последнее указывает на то, что ОПБ оказывает свое лечебное воздействие.

3. Предупреждают родителей о том, что в их обязанность входит:
• Закапывать раствор атропина в течение всего периода лечения без каких-либо перерывов «на отдых», или при болезни ребенка;
• Всегда иметь запас раствора атропина и запасные очки на случай поломки или потери тех, которыми ребенок будет пользоваться;
• Ежедневно следить за состоянием зрачка ВГ, при появлении реакции его на свет – закапать раствор атропина, не дожидаясь очередного срока;
• Следить за альтернированием косоглазия при зрении вблизи и вдаль.

Контроль за лечением ОПБ осуществляют 1 раз в 2–4 месяца. При каждом посещении врач должен сделать следующее:
а. Выяснить у родителей, имеется ли у ребенка альтернирование при смене фиксации вблизь и вдаль. Если при обычной ОПБ его нет, то переходят на жесткую ОПБ, либо на 25–50% дневного времени назначают дополнительно окклюзию ВГ, либо применяют и то, и другое одновременно.
б. Провести скиаскопию ВГ в очках. При обычной ОПБ при этом должна быть получена эмметропия, при жесткой ОПБ – гиперметропия в 0,5–1,0D. Если будет установлена более сильная рефракция (миопия при любой ОПБ, эмметропия или гиперметропия 0,25D при жесткой ОПБ), то силу стекол для обоих глаз следует уменьшить на одинаковую величину до получения коррекции, требуемой указанными в п. 1 правилами.
в. Провести исследование зрительной фиксации АГ. Если она стала центральной устойчивой, то далее у косящих детей –
г. Определить, восстановлено или нет функциональное равенство глаз. Для этого поверх очков к ВГ приставляют Sph (+) 2,0–3,0D из набора стекол, фиксируют внимание ребенка на каком-либо предмете, удаленном от глаз на расстояние 30–50 см, и определяют характер косоглазия. Если оно остается монолатеральным, то продолжают лечение с помощью ОПБ. Если оно стало альтернирующим, то начинают «выход» из ОПБ. Методика выхода из ОПБ описана в другой статье и заключается в постепенном переходе от пенализирующей очковой коррекции к оптимальной путем смены 2–4 пар промежуточных очков с интервалом в 2–3 месяца и с постепенным урежением частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с отменой инстилляций.

О восстановлении функционального равенства глаз при их ортопозиции можно думать при стойком исправлении зрительной фиксации АГ. Однако этот вопрос предпочтительнее решать тогда, когда появляется возможность проверить у ребенка остроту зрения. При этом Vis ВГ можно определить в очках для ОПБ (если не используется жесткая ОПБ), а Vis АГ – в специально подбираемой оптимальной коррекции, так как в очках для ОПБ АГ гиперкоррегирован (создается искусственная миопия АГ для лучшей его работы вблизи). Выход из ОПБ при ортопозиции глаз начинают, когда острота зрения обоих глаз становится равной, проводят его по той же схеме.

За 25 лет по описанной схеме ОПБ мной пролечено 256 детей с монолатеральной интропией и ЭФ, имевших на начало лечения возраст: до года – 26, один год – 63, два года – 76, три года – 91 ребенок. Самый ранний возраст, в котором мною было начато обследование и лечение – 4,5 месяца. 

У 27 детей до лечения была юкстафовеальная, у 45 – парафовеальная, у 67 – перифовеальная, у 83 – парамакулярная, у 25 – околодисковая и у 9 – периферическая зрительная фиксация косящего глаза.

Длительность лечения ОПБ варьировала от 11 до 32 месяцев. Сроки выхода из ОПБ зависели от периодов между сменами очков и их числом смен и варьировали от 4 до 13 месяцев.

Методом ОПБ зрительную фиксацию удалось исправить у 98% детей. Причем, ЭФ была исправлена у всех 92 детей, лечение которых было начато до 2-летнего возраста. Из числа 2–3-летних детей ЭФ удалось исправить у 97%. Наиболее успешно исправлялись околоцентральные ЭФ – юкста- и парафовеальная. При «неисправленных ЭФ» в результате лечения ОПБ, тем не менее, была отмечена положительная динамика: перифовеальная и парамакулярная фиксации сменились на юкстафовеальную, околодисковые и периферическая – на пара- и перифовеальную. В дальнейшем у всех 5 детей эти нарушения фиксации были успешно устранены с помощью упражнений на макулотестере.

В доступном для контроля остроты зрения (ОЗ) возрасте детей выяснилось, что А оказалась вылеченной у 242 (94,5%), у остальных 14 детей (5,5%) ОЗ АГ варьировала от 0,7 до 1,2. Поскольку она была на 0,3–0,5 ниже ОЗ ВГ, это ее состояние было расценено как сохранение А легкой степени, которая в дальнейшем была также успешно вылечена.

Некоторые офтальмологи игнорируют метод ОПБ из-за боязни длительной атропинизации. При соблюдении родителями правил инстилляции сильно действующих лекарственных веществ никаких проявлений отравления атропином я не наблюдал, как и аллергических реакций на него. В моей практике было 3 ребенка с повышенной чувствительностью к препарату, которая проявилась в период проведения диагностической атропинизации. Во всех случаях родителям было рекомендовано развести препарат в 2 раза кипяченой водой, после чего и атропинизация, и последующее лечение методом ОПБ были проведены без каких-либо проблем. 

В целом, ОПБ – это очень простой в применении, безопасный и эффективный способ исправления зрительной фиксации и лечения А у детей раннего возраста. В связи с этим его должны и обязаны применять все офтальмологи края, в той или иной мере занимающиеся детской практикой.

Опубликовано:
Поспелов В.И. Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет //Межрегиональная конфер. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. –С. 30–33