К МЕТОДИКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕНОМЕНА ГАЙДИНГЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМБЛИОПИИ С МАКУЛЯРНЫМИ ФИКСАЦИЯМИ
Канд. мед. наук В.И. Поспелов, врач В. А . Сазонов, инженер С.Д. Эдлин
Исправление эксцентрической фиксации при амблиопии представляет трудную задачу. Прежде всего это касается фиксаций, локализующихся в зоне желтого пятна: парацентральных, парафовеальных и собственно макулярных. Засвет по Кюпперсу в этих случаях мало эффективен, так как зате фовеолу экран нередко перекрывает и эксцентрич няющий ный фиксирующий участок сетчатки. В результа выраженных преиму те этого пос ле засвета центр сетчатки не получает ществ перед нецентральным фиксирующим участком, а по этому последний в силу привычки доминирует над фовеолой.
В 1956 году Cuppers феномен Гайдингера для лечения таких больных предложил использовать своеобразное энтопическое явление, связанное с поляризационными свойствами фовеолярной зоны сетчатки. Он заключается в том, что при рассматривании равномерно освещенной поверхности через вращающийся поляризационный и синий светофильтры возникает своеобразная фигура в виде двух вращающихся треугольников, расположенных вершиной друг к другу. Эту фигуру больные чаще всего называют «вертушкой», либо «пропеллером», и центр ее соответствует локализации фовеолы в пространстве. При центральной фиксации вершины вращающихся треугольников сходятся в точке фиксации, при нецентральной феномен Гайдингера располагается в стороне от объекта внимания.
Указанный принцип получения феномена Гайдингера использован в отечественном приборе макулоте стере.
Этот прибор был применен Э.С. Аветисовым (1968) для лечения 46 больных. Методика лечения заключалась в совмещении фигуры «кисточек» (феномена Гайдингера) с центром фиксационного креста и удержании ее в этом положении в течение 10 минут. Исправлениефиксации было получено лишь у 2 больных, повышение остроты зрения на 0,1 0,2 без изме нения фиксации у 19, у остальных 25 больных состояние не изменилось. На основании этого Э.С. Аветисов пришел к выводу, что возможности' феномена Гайдингера в смысле до стижения прямого лечебного эффекта невелики.
Мы применили несколько иную методику лечения на макулотестере. Суть ее заключается в следующем. Независимо от возраста за 1-2 месяца до начала лечения назначают обратную окклюзию в комбинации с общими за светами сетчатки по 3-4 раза в день, которые проводят в домашних условиях. После засвета рекомендуют закрыть оба глаза и рассматривать положительный последовательный образ.
Интеллектуально более развитым детям после засвета советуют рассматривать амблиопичным глазом отрицательный последовательный образ, возникающий при взгляде на умеренно освещенный белый фон, например, лист бумаги, расположенный в 30-40 см от глаза. Последний вариант тренировок патофизиологически более целесообразен, так как способствует растормаживанию представитель ства фовеолы амблиопичного глаза в коре головного мозга.
Такая предварительная подготовка, как правило, не изменяет состояние фиксации и остроты зрения амблиопичного глаза. Однако она, вероятно, создаст предпосылки для получения лучших результатов лечения, так как ослабляет функциональные возможности эксцентричного фиксирующего участка сетчатки.
После этой подготовки на фоне обратной окклюзии проводят лечение непосредственно на макулотестере.
Сначала больной смотрит лучшим, ведущим глазом на предметные объекты (самолет, часы) и сообщает о появлении феномена Гайдингера. Затем ему предъявляют объект из 4 точек, предлагают поочередно посмотреть на каждую точку и определить, совпадает ли центр «вертушки» («пропеллера», «кисточек») с рассматриваемой точкой. Если точки видны нечетко, то необходимо вращением окуляра прибора исправить резкость. Обращают внимание больного на то, что «вертушка» видна лишь в той точке, на которую он смотрит. В конечном итоге внушают больному, что «вертушка» показывает то место, каким нужно смотреть, чтобы хорошо видеть.
Затем предлагают больному рассмотреть «вертушку» амблиопичным глазом. После появления феномена Гайдингера дают задание поочередно посмотреть на каждую из точек и сообщить, совпадает ли центр «вертушки» с рассматриваемой точкой, а если не совпадает, то в какую сторону от точки смещен и как далеко.
При нецентральной фиксации «вертушка» не будет совпадать с рассматриваемой точкой. Больному говорят, что зрение этого глаза понижено потому, что «глаз научился неправильно смотреть», что нужно теперь переучиться, «научить глаз» смотреть через центр «вертушки» как это делает здоровый глаз. Для этого рекомендуют больному переводить взгляд по направлению, противоположному смещению «вер тушки», до тех пор, пока центр «вертушки» не совместится с точкой.
Когда это совмещение произойдет, советуют, не смещая взгляда, удерживать точку в центре «вертушки» и рассматривать точку, то есть дают задание научиться смотреть на объект (точку) через центр «вертушки» так, как это делается лучше видящим глазом.
Для сравнения рекомендуют еще несколько раз посмотреть на точки и «'вертушку» луч,шим глазом.
Когда больной обучится устойчивому статическому совмещению фовеолы с объектом и рассматриванию последнего через центр «вертушки», назначают тренировки при следящих движениях глаз, то есть динамические упражнения. Для этого 4точечный объект заменяют на объект из 4 линий, расположенных так, что они образуют фигуру «креста» с разрывом в центре, и дают задание рассматривать линии, медленно скользя по ним взглядом. При этом объясняют, что центр «вертушки» все время должен удерживаться на рассматриваемой линии. Если сдвиг фиксации был по вертикали, то больному советуют больше тренироваться на горизонтальных линиях. Если фовеола («вертушка») локализовалась справа или слева от точек, то рекомендуют основной упор сделать на тренировки с вертикальными линиями. Совмещений с «центром креста» мы не советуем делать так как понятие «центр» в пустом месте весьма относительно. Т акое упражнение не способствует восстановлению правиль выработке правильной мо ного зрительного направления и нокулярной пространственной локализации (ПМПЛ). На это указывают данные, полученные Э. С. Аветисовым (1968), и наш первый опыт лечения общеприняты м подходом, при котором мы получили аналогичные результаты. Одновременно с тренировками на макулотестере проводят монокулярное переориентирование в естественных условиях зрения. Суть его в следующем. С помощью макулотестера выясняют направление сдвига фове олы по отношению к объекту фиксации и ориентировочно рекомендуют больному при занятиях на ПБИ-– величину сдвига. Затем 1, или при чтении переводить взгляд так же, как это он делает на макулотестере при совмещении «вертушки» с точкой. Например, при рассматривании точки «вертушка» сдвинута вверх примерно на 2 мм. При чтении рекомендуют смотреть ниже читаемой строки, «под буквы», и усиленно рассматривать их при таком положении взгляда. То же рекомендуют делать при тренировках на ПБИ-1, домашнем тестере. Переориентирование можно было бы произвести точнее и быстрее, если бы макулотестер был оснащен тангенциальной сеткой, с помощью которой можно было бы точно определить пространственную локализацию фовеолы по отношению к объекту фиксации. Таким способом в Красноярской краевой офтальмологической детской больнице мы лечили 86 больных в возрасте от 6 до 23 лет. Парацентральная фиксация была у 32, парафовеальная – у 41, собственно макулярная – у 13 больных. В результате лечения центральная фиксация и ПМПЛ была достигнута у 74 больных (86,0%), У 9 больных (10,5%) фиксация из макулярной переместилась в парацентральную зону, и по этому поводу они продолжают лечение, у 3 детей состояние фиксации не изменилось. Следует отметить, что никаких других тренировок и засветов, кроме указанных, в период лечения на макулотестере не проводилось. Помимо отсутствия тангенциальной сетки макулотестер имеет ряд других недостатков, существенно снижающих его возможности: Постоянная яркость освещения объектов1. Нами замечено, что некоторые дети лучше видят феномен Гайдингера при меньшей яркости свечения лампы. Использовать при лечении ослабляющие светофильтры неудобно, так как они отвлекают детей. Поэтому введение в схему прибора реостата, регулирующего яркость свечения лампы, нам представляется необходимым. Ограниченность числа картинок для тренировок делает лечение скучным и однообразным, что имеет немаловажное значение при работе с детьми. Необходимо увеличить количество картинок, составленных из точек и линий. Ненадежная фиксация стекол, на которых нарисованы объекты, и синих светофильтров в металлических оправах. В результате стекла и светофильтры выпадывают из гнезд и быстро выходят из строя, либо теряются. По этой причине из трех макулотестеров у нас в рабочем состоянии только один. Высокий уровень шума, создаваемого прибором. ; Отсутствие информации о качестве проведения тренировок. Быстрое перегревание прибора. В результате этого тренировка проводится 5—10 минут, после чего аппарат приходится выключать на 10—15 минут. Это резко снижает пропускную способность макулотестера. Нами разработана приставка к серийно выпускаемому диапроектору «Свет», превращающая его в лечебно-диагностический прибор — «Информационный координатор». При этом мы старались свести к минимуму или полностью устранить указанные недостатки макулотестера. В качестве светофильтров использовали фотографические светофильтры ПФ-52 и синий СС-8. Фильтры размещены и постоянно надежно закреплены в обойме, вставленной в шарикоподшипник, поляризационный светофильтр приводится во вращение мотором ДСД-60 со скоростью 1 оборот в секунду. Диапроектор винтами крепится к корпусу приставки, на которой размещен мотор ДСД-60, обойма со светофильтрами, лупа в оправе, зеркало наружного отражения, плата с микросхемами и цифровыми индикационными лампами, кнопки «сброс» и «ответ», предохранитель и разъем. Для питания микросхем использован трансформатор диапроектора, на который дополнительно намотана обмотка для накала нитей ламп ИВ-6. Для уменьшения яркости свечения лампы и перегревания корпуса, а также для увеличения срока работы лампы диапроектора в электросхему введено ограничительное переменное сопротивление — реостат. Пучок с вращающейся плоскостью поляризации, окрашенный светофильтром СС-8 в синий цвет, отбрасывается зеркалом наружного отражения на наклонно расположенные сменные алюминиевые пластинки, обработанные электролитическим способом (мелкозернистое травление). Такая поверхность не обладает деполяризующими свойствами и имеет высокий коэффициент отражения. На эти пластинки черным несмываемым лаком на эпоксидной основе нанесены контурные рисунки разной сложности, состоящие из 50 точек. Около одной из них поставлена стрелка. В задачу пациента входит совместить центр вращения видимой фигуры Гайдингера с точкой около стрелки, рассмотреть точку через центр «вертушки» и нажать на кнопку «ответ». Затем он должен перевести взгляд на лежащую рядом точку и снова нажать на кнопку «ответ» после осмотра точки через центр вращения феномена, и так снова и снова, пока последовательно не будут осмотрены все точки рисунка. Информационная часть координатора состоит из двухдекадного счетчика импульсов и трехдекадного секундомера с дискретностью в одну секунду, выполненных на счетчиках К176ИЕ4 и лампах ИВ-6, секундный генератор сделан на базе часового кварца и микросхемы К176ИЕ5. Делитель частоты после 50-го импульса, подаваемого пациентом при нажатии кнопки «ответ», автоматически останавливает секундомер, счетчик же импульсов при этом продолжает работать. Полученные результаты не требуют дальнейших перерасчетов и всегда сопоставимы. О тщательности выполнения задания пациентом можно судить по соответствию количества точек на рисунке показаниям двухдекадного счетчика импульсов (количество нажатий на кнопку «ответ»). Объективность полученной таким способом информации является относительной, однако она повышается при сравнении результатов лучшего и худшего глаза. В ходе лечения время, затраченное на совмещение центра фигуры Гайдингера с 50 точками рисунка, постепенно уменьшается, острота зрения возрастает, а фиксация становится более центральной и устойчивой. С повышением остроты зрения до 0,5 предлагаем рассматривать составленные из меньших по размеру точек лечебные рисунки через лупу в 10,0 диоптрий, которая винтом крепится к приставке. Линейные размеры фигуры Гайдингера при этом уменьшаются, но чет кость ее и контрастность возрастают. Поэтому иногда дети предпочитают заниматься с лупой, так как лучше различ ают фигуру. Опыт использования «Информационного координатора» в специализированном саде № 320 для лечения слабовидя Медицинского управления СО АН СССР подтвер щих детей дил целесообразность применения его для лечения амблио пии с эксцентрической фиксацией и диагностических целей. Устройство работает надежно, уровень шумов, создаваемых двигателем ДСД60 и обоймой подшипника, низкий и не ме шает тренировкам. Информационная часть «координатора» позволяет судить о динамике лечебного процесса и явно ак тивизируе тренировочных упраж т детей в ходе выполнения нений. Большое количество картинок вносит в лечебный про цессе определенный элемент разнообразия. Необходимо отметить, что иногда больные в течение дли периода (от 3 дней и более) не видят амблиопич ны тельного м глазом феномена Гайдингера. В таком случае обычно делают заключение о наличии врожденной амблиопии и прогноз определяется как бесперспективный. Мы наблюдали одного больного 22 лет, который по поводу амблиопии ле чился с 5 лет, но в течение всего периода 0,09 — острота зрения стабильно удерживалась на 0,1. При упражнениях на макулотестере он 2,5 месяца не видел феномена Гайдин гера, последовательные образы у него не возникали 1,5 ме сяца. В конечном итоге за 2 года лечения (обратная окклюзия, общий засвет и засвет по С. А. Гончаровой в домашних условиях, упражнения на макулотестере, домашнем тестере) острота зрения амблиопичн ого глаза повысилась до 1,0. По добные случаи врожденной амблиопии как таковой. Таким образом, лишний раз ставят под сомнение наличие полученные нами результаты указывают на высокую эффективность лечения амблиопии с макулярными фиксациями с помощью аппаратов, основанных на ис пользовании феномена Гайдингера. Учитывая значительное количество таких больных, необходимо оснастить этими при борами каждый офтальмологический кабинет и стационар. С целью повышения возможностей серийно выпускаемый ма кулотестер нуждается в устранении ряда недостатков.
Комментариев нет:
Отправить комментарий