Окклюзия

Окклюзия (закрывание одного из глаз) - основной метод лечения амблиопии (функционального понижения остроты зрения) и косоглазия.
Цель окклюзии при амблиопии – заставить работать плохо видящий глаз и исключить влияние на него закрытого глаза, который подавляет его зрительные впечатления, особенно если этот закрытый глаз видит лучше.
А. Для лечения амблиопии с правильной зрительной фиксацией глаза окклюзию используют так:
1. Пациенты без косоглазия, с сохраненным бинокулярным зрением перекрывают глаз на часть дня (10-75% периода бодрствования). В зависимости от состояния зрения правого и левого глаза используют следующие варианты окклюзии:
1.1. При одинаковом понижении остроты зрения по четным дням на часть дня закрывают правый глаз, по нечетным – левый. Когда в конце одного и в начале другого месяца рядом оказываются два нечетных дня, то оба дня перекрывают левый глаз.
1.2. Если зрение понижено на оба глаза в разной степени, то лучше видящий глаз перекрывают на больший промежуток времени, используя один из двух вариантов лечения:
а) часть одного дня перекрывают хуже видящий глаз и затем в течение 2-13 дней подряд на такую же часть дня перекрывают лучший глаз; такие циклы повторяют до стойкого выравнивания остроты зрения обоих глаз;
б) окклюзию правого и левого глаза меняют ежедневно (как в п. 1.1), лечебную нагрузку в этом варианте регулируют тем, что хуже видящий глаз перекрывают на 10-25% периода бодрствования (на 1-2 часа), а лучший глаз – на большую часть дня (50-75% времени бодрствования).
1.3. При понижении зрения только на один глаз для его упражнений ежедневно на часть дня (25-75%) закрывают только лучше видящий глаз.
Общее правило: чем ниже острота зрения, чем больше разница в зрении правого и левого глаза и чем быстрее нужно развить функции амблиопичного глаза, тем на больший промежуток времени следует ежедневно закрывать парный глаз.
2. Пациенту с косоглазием (с амблиопией и без нее) следует пользоваться окклюзией весь день, чтобы ни секунды не смотреть двумя глазами одновременно. Он должен "засыпать и просыпаться одним глазом". Зачем это нужно?
Вообразим ситуацию: здоровому, без косоглазия человеку с нормальным бинокулярным зрением сделали операцию, как при косоглазии. После нее следовало бы ожидать появление у него косоглазия. Однако этого не произойдет. Мозг здорового человека привык получать зрительную информацию через прямо стоящие глаза, имеет навык "прямоглазого зрения". Поэтому после операции для восстановления этого правильного зрения его мозг даст команду глазным мышцам, которые немедленно поставят глаза прямо, симметрично.
У имеющих косоглазие мозг получает несимметричную зрительную информацию и вырабатывает привычку к "косоглазому зрению". Чем раньше возникло косоглазие и чем позже начато его лечение, тем эта привычка сильнее. Поэтому попытки устранить у них косоглазие только операцией обречены на неудачу. После нее мозг, не владеющий навыком "прямоглазого зрения", по имеющейся у него привычке к "косоглазому зрению" даст команду глазным мышцам на восстановление исходной, привычной для него "косой" позиции глаз. Поэтому перед операцией у такого пациента нужно разрушить или максимально ослабить ненормальную привычку.
Это можно сделать, исключив окклюзией всякую возможность неправильного зрения двумя глазами до конца лечения косоглазия. При этом нужно знать, что одной-двух минут зрения двумя глазами вполне достаточно для восстановления ослабленной за день лечения части ненормального алгоритма зрения, 5-7 мин – за неделю, одного-двух часов – за месяц. Один - два дня без окклюзии перечеркивают год связанных с ее ношением моральных издержек и затраченного при лечении труда. Начиная лечение окклюзией, нужно приготовиться к тому, что его придется пройти до конца. Она будет отменена только после обучения больного "прямоглазому зрению", устранения косоглазия и восстановления нормального бинокулярного зрения. На это требуется от одного года до 5-6 лет. Поэтому, всецело сочувствуя Вам, советую набраться терпения и мужества, так как чем качественнее пациент пользуется окклюзией, тем более эффективно он вылечивается от косметического дефекта. 
Смену окклюзии правого и левого глаза в ходе лечения косоглазия так же осуществляют в зависимости от их остроты зрения.
2.1. При одинаковом зрении обоих глаз ее меняют ежедневно: по четным дням перекрывают правый, по нечетным – левый глаз.
2.2. При неодинаковом зрении лучше видящий глаз перекрывают на большее число дней, а хуже видящий – на меньшее. Здесь также действует приведенное выше правило.
Следует помнить, что при косоглазии не рекомендуется перекрывать один и тот же глаз окклюзией более чем на 13-14 дней подряд.
Б. При амблиопии с неправильной зрительной фиксацией иногда назначают обратную окклюзию – постоянное выключение амблиопичного глаза. Ее цель – ослабить конкурентоспособность нецентрального фиксирующего участка сетчатки по сравнению с ослабленной от неупотребления центральной ямкой сетчатки (фовеолой), обеспечивающей в здоровом глазу наибольшую остроту его зрения. 
Об успешности применения обратной окклюзии (при сохранении неизменной эксцентричности зрительной фиксации) говорит понижение зрения амблиопичного глаза. На фоне этой окклюзии пациента обучают рассматривать предметы правильно, используя фовеолу. 
Как только он этому научится, обратную окклюзию изменяют на прямую (перекрывание лучше видящего глаза) или попеременную и проводят различные тренировочные упражнения, направленные на упрочнение правильной фиксации, повышение остроты зрения и усиление аккомодации амблиопичного глаза.

Автор: В.И. Поспелов, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО. Красноярский государственный медицинский университет.

Источник:
http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=517

Амблиопия и косоглазие - методы лечения

Все было бы просто, если бы причина косоглазия была бы только в нарушении глазодвигательных мышц. Да, у 95-97% детей первичной причиной косоглазия является временный парез или параличкакой-либо глазной мышцы, чаще той, которая отводит глаз кнаружи. Их причина - родовая травма. Возникающее при этом небольшое косоглазие у грудничков никто не замечает. Но дети быстро обучаются "косоглазому" зрению (формируют анормальную ретино-кортикальную корреспонденцию - АКС) так же, как здоровые обучаются "прямоглазому" зрению (нормальная корреспонденция - НКС). 
На этом фоне или первично у части детей формируется функциональное неравенство глаз, приводящее к развитию амиблиопии на одном глазу (так называемая Дисбинокулярная амблиопия), нередко с нецентральной зрительной фиксацией. Зрение бывает пониженным и на оба глаза в равной степени (бинокулярная амблиопия), например, при одинаковом астигматизме обоих глаз.
В дальнейшем парез (паралич) полностью исчезает, а косоглазие дальше поддерживается и сохраняется за счет патологического, "косоглазого" зрения так же, как у здоровых детей прямое положение глаз сохраняется привычкой к нормальному бинокулярному, "прямоглазому" зрению. 
До поры до времени косоглазие остается небольшим, иногда в течение всей жизни, чаще оно увеличивается в возрасте 2-3 года и старше под влиянием стрессов (чаще испуг) и острых заболеваний и интоксикаций. 

Лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку. Оно сложнее, чем это представляют некоторые, занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим быстрого результата родителям. Оно эффективно только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего, как нужно лечить косоглазие, а не делающего вид, что он такими знаниями обладает. Эффективность лечения зависит от умения помощника врача - медсестры-ортоптистки, его длительность будет тем меньше, чем больше пациент будет ежедневно тренироваться. 

У детей в возрасте до 3-х лет лечение монолатерального косоглазия (когда косит один глаз) проводят специальным методом "Оптическая пенализация" (далее - ОП), который имеет несколько вариантов. Наиболее эффективны из них: 1) ОП по Бангертеру; 2) ОП для близи по Поликвину-Кверу, 3) жесткая ОП по Поспелову, 4) комбинированная ОП по Поспелову. Эти способы, к сожалению, у нас в России практически неизвестны. При лечении, начатом в возрасте до 2 лет, метод ОП у всех детей исправляет любую зрительную фиксацию, выравнивает остроту зрения амблиопичного и лучшего глаза, переводит монолатеральное косоглазие в альтернирующее, а у 25% детей приводит к устранению косоглазия. Более подробно об ОП для близи (2 и 3 варианты ОП) можно прочитать:
Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет
Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста
и о комбинированной оптической пенализации.

У детей старше 2-3-летнего возраста общие принципы лечения косоглазия следующие. 

Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии сначала очки существенно зрение не улучшают, однако без них амблиопию не вылечить, поэтому их назначают обязательно). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки - не средство для лечения косоглазия . Главное - они должны создать оптимальные условия для зрения. И не более того (в угоду косметики иногда назначают очки с существенной гиперкоррекцией, в которых пациент чувствует себя не комфортно, не говоря уж о значительной потере зрения в них). 

Окклюзия (заклейка) - универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия . От специалиста косящий пациент уйдет в заклейке с первого приема. Безусловно, заклейка - уродство, но она закрывает естественное уродство - косоглазие. Кроме того, заклейка - это временное уродство, а косоглазие без заклейки - уродство на всю жизнь. Окклюзия необходима, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, "косоглазого" зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться "одним глазом", а при снятии окклюзии - немедленно закрыть один глаз. Следует помнить, если ребенок 1-2 минутки посмотрит двумя глазами, то один день он зря носил окклюзию. Если он так смотрел 7-10 мин, считайте, что неделя окклюзии потеряна. Если он смотрел двумя глазами 1-2 часа - потерян месяц лечения, а если у любимой бабушки он "отдыхал" от окклюзии целый день, то год ее ношения "кому-то под хвост". 

У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое "амблиопия". Таким пациентам проводят плеоптическое лечение, направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз. Его эффективность очень высокая - на мой взгляд, практически нет неизлечимой первичной амблиопии (когда сам глаз здоров), есть неправильная тактика ее лечения. Часто "специалист" лечит амблиопию, не поинтересовавшись самым важным моментом - состоянием зрительной фиксации амблиопичного глаза. Тем самым забывается основное правило плеоптики: "Сначала исправь фиксацию глаза, потом развивай его остроту зрения и аккомодацию." 

Следующим этапом является ортоптическое лечение, во время которого ребенка обучают правильному "прямоглазому" зрению, то есть формируют НКС. При этом его обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью синоптофора, далее - на цветотесте и со стеклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл ортоптического лечения, который детально разработан в Красноярске. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие, получаемое при коррекции остаточного угла косоглазия призмами. К сожалению, многие под ортоптикой понимают только лечение на синоптофоре, да и его проводят кое-как. 

На всех этапах, по мере необходимости, а не в зависимости от возраста, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1-3 операциями уменьшают его величину, так как большой его угол (более 30-35 град) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10 град, выявленные на синоптофоре, затрудняют тренировки на этом приборе, угол отклонения более 20 призменных дптр по горизонтали и 10 пр.дптр по вертикали мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют. 
Лечить косоглазие без операции - "тянуть кота за хвост", и долго, и эффективность ничтожная, результат крайне неустойчивый, часто оно рецидивирует. При величине угла более 10 градусов безоперационное лечение вообще лишено какой-либо перспективы. 

Заключительный этап лечения - диплоптика, - на котором пациента окончательно обучают правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, формируют нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения. 

Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение 2-3 лет. 

Рецидив косоглазия возникает в связи с погрешностями в лечении: плохое ношение окклюзии (сохраняется привычка к "косоглазому зрению"), не устраненное функциональное неравенство глаз из-за недолеченной амблиопии (или, еще хуже, - не исправленной зрительной фиксации), из-за неправильного, либо недостаточно энергичного развития "прямоглазого зрения" (НКС). 

Обратное косоглазие (например, после сходящегося - расходящееся) формируется, если на фоне упорных рецидивов косоглазия в связи с перечисленными выше причинами офтальмохирург все-таки стремится устранить девиацию ее гиперкоррекцией. Этому дополнительно способствует возрастной вираж баланса глазодвигательных мышц из конвергентного в дивергентный. 

Эффективность приведенной схемы лечения косоглазия у дисциплинированных больных: 
- устранение косоглазия, как косметического дефекта (остаточная девиация не более 3-5 град), - 98-99%, 
- развитие нормального бинокулярного зрения - 65-70% 
По данным зарубежной литературы эти показатели составляют, соответственно, 75-80% и 10-15%. При этом за рубежом косоглазие считают исправленным, если остаточная девиация равна 10 град и менее. Так где же лучше его лечат?

Автор: Поспелов В. И.

Источник: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=309

Классификация амблиопий

КЛАССИФИКАЦИЯ АМБЛИОПИЙ

В.И. Поспелов, медицинский университет, Красноярск

Известно более десятка вариантов классификации амблиопии (А), однако всем им присущи те или иные недостатки. Основные из них: а) условность отнесения А с нецентральной зрительной фиксацией (НцЗФ) в категорию первичных А; б) известные классификации А не учитывают возрастную динамику остроты зрения (ОЗ) у детей при постановке диагноза и при определении степени тяжести А.

Цель работы – представить новую классификацию А без указанных недостатков.

В новой классификации все А у детей подразделены на 4 типа: рефракционная, вторичная, комбинированная и истерическая.

Рефракционную А в литературе принято обозначать как «первичная А», «чисто функциональная А», «чистая А». Этим подчеркивается, что данный тип А соответствует известному с XVIII века определению понятия «Амблиопия», как «понижения ОЗ без видимой причины».
В 60–80-х годах прошлого века многие авторы сообщали, что при А с НцЗФ фовеола амблиопичного глаза (АГ), как правило, имеет видимые отличия от фовеолы ведущего глаза (ВГ). Кроме того, известно, что в результате полноценно проведенного плеоптического лечения А с НцЗФ нередко ОЗ АГ так и не достигает ее уровня в ВГ. Это косвенно указывает на наличие явных, либо скрытых дефектов фовеолы или фовео-кортикальных путей АГ. Однако данное обстоятельство не изменило позиции А с НцЗФ в общей классификации А – ее продолжали относить к первичной А.

В представляемой классификации этот момент исправлен тем, что А с НцЗФ выведена из «первичной А» и представлена, в зависимости от причины НцЗФ, во вторичной «макулопатической», либо «неврогенной» А. Таким образом, в первичной, чисто функциональной А оставлены только случаи понижения ОЗ с центральной зрительной фиксацией (ЦЗФ) АГ.

Поскольку, при отсутствии каких-либо структурных нарушений самого АГ и его фовео-кортикальных путей, понижение его ОЗ может быть связано только с аметропией, предлагается этот тип А называть более конкретно – рефракционная А.

Классификация рефракционной амблиопии:

Виды амблиопии:
Бинокулярная (БА)
Дисбинокулярная (ДБА)
Смешанная (СА)

Степени тяжести/Величины СПОЗ
I – легкая0,8 ³/ СПОЗ > 0,4
II – средняя0,4 ³ /СПОЗ > 0,2
III – тяжелая0,2 ³/ СПОЗ

Бинокулярная А – это функционально равное понижение ОЗ на оба глаза, наблюдаемое, как правило, при одинаковых аметропии и астигматизме и равной их степени на правом и левом глазу.

Дисбинокулярная А – это понижение ОЗ только на одном глазу, связанное с анизометропией. Она имеет место на глазу, имеющем большую величину аметропии и астигматизма. При этом ОЗ ВГ должна обязательно быть равной или выше минимума возрастной нормы ОЗ, которую определяют с помощью уравнения: Visus min = 0,1  В + 0,1, где В – возраст ребенка на момент обследования (учитывается число полных лет).

Смешанная А – это функционально более выраженное понижение ОЗ на одном глазу, отмечаемое при сферической и меридиональной анизометропии. Обязательное условие этой А – наличие функционального, оптически некорригируемого понижения ОЗ и на ВГ, развившегося из-за его аметропии или астигматизма. В этом случае на хуже видящем с коррекцией глазу выставляют диагноз «смешанная А», а на ВГ – «рефракционная А».

Степень тяжести рефракционной А определяется величиной стандартного показателя ОЗ (СПОЗ). С помощью СПОЗ имеющаяся у ребенка ОЗ правого и левого глаза стандартизируется по отношению к единице (1,0). Для исключения расчетов СПОЗ мной был разработан специальный график, с помощью которого можно легко определить: наличие и степень А и функционального неравенства глаз (ФНГ) при наличии неравенства их ОЗ в условных единицах.

Инструкция к графику
для определения степени тяжести рефракционной амблиопии и ФНГ

1. Минимум возрастной нормы ОЗ (Vismin) определяют по делениям на оси ординат, расположенным против значений возраста, приведенных в правой части таблицы (например, для 4 лет – 0,5; для 8 лет – 0,9; для 13 лет – 1,4).

2. Правая из разграничивающих график на 4 зоны линия относится к А I, средняя – к II и левая – к III степени.

3. При одинаковой ОЗ на оба глаза наличие и степень тяжести А определяют путем сравнения с Vismin.
Например, в 14 лет Vis OU = 1,3, Vismin = 1,5. Точка пересечения линий, проведенных через деления 1,3 на оси абсцисс и 1,5 на оси ординат, расположена в крайней правой зоне. Это указывает на отсутствие А, несмотря на то, что Vis = 1,3 < Vismin. В этом же возрасте Vis OU = 1,2 указывает на наличие бинокулярной А I степени (точка пересечения совпадает с правой линией).

4. При неодинаковой ОЗ OD и OS сначала определяют наличие и степень ФНГ по позиции точки пересечения ли-
ний, проведенных через деления, соответствующие Vis лучшего глаза на оси ординат и Vis хуже видящего на оси абсцисс.

4.1. При отсутствии ФНГ имеющуюся А обозначают в диагнозе как «бинокулярную». Ее степень определяют сравнением Vis каждого глаза в отдельности с Vismin так, как описано в п. 3.

4.2. При наличии ФНГ любой степени выясняют, имеется ли амблиопия в лучше видящем глазу. При этом используют способ, описанный в п. 3, сравнивая ОЗ этого глаза с Vismin .

4.2.1. При отсутствии амблиопии лучшего глаза понижение ОЗ парного глаза расценивают как «дисбинокулярная А» (ДБА). Степень ее тяжести определяют путем сопоставления Vis OD и OS, как указано в п. 4. Степень ДБА при этом равна степени ФНГ.

4.2.2. При наличии А в лучшем глазу ее степень определяют раздельно для OD и OS аналогично описанному в п. 3, т.е. путем сопоставления ОЗ каждого глаза в отдельности с Vismin. При этом А лучшего глаза определяют как «рефракционная А», а худшего – как «смешанная А».

Вторичная А (син. – относительно функциональная А, относительная А) – это функциональное расстройство деятельности зрительного анализатора, которое усугубляет понижение ОЗ, вызванное каким-либо заболеванием глаза, проводящих путей и(ли) зрительного центра, развивающееся на фоне отсутствия выраженных аметропий, которые могли бы привести к формированию рефракционного компонента А..

Поскольку основное заболевание глаза определяет вид вторичной А, последний в диагнозе можно не отмечать, ограничившись только указанием: «вторичная амблиопия». Особенно это актуально для случаев, когда больной глаз имеет несколько заболеваний (например, у ребенка имеется зонулярная катаракта, гипоплазия сетчатки и зрительного нерва, сенсорный нистагм), каждое из которых вносит тот или иной вклад в развитие его вторичной А.

Как уже было сказано выше, А с НцЗФ отнесена к вторичной либо «макулопатической», либо к «неврогенной» А. С учетом сказанного выше, и в этом случае в диагнозе достаточно указать на наличие «вторичной А» с тем или иным характером НцЗФ.

Классификация вторичной амблиопии
Вид вторичной
амблиопии:
*Обскурационная
*Макулопатическая
*Неврогенная
*Нистагмическая

Состояние зрительной фиксации АГ:
*Центральная
*Перемежающаяся:
    •первичная
    •вторичная
*Нецентральная:
    •внутримакулярная (юкста-, пара- и перифовеальная);
    •внемакулярная (парамакулярная, дисковая, периферическая)
*Отсутствие фиксации глаза
*Состояние фиксации неизвестно

В классификации использовано известное подразделение А по состоянию зрительной фиксации. Добавлено только «Состояние фиксации неизвестно» для ситуаций, когда по тем или иным причинам определить характер зрительной фиксации невозможно (например, при еще не удаленной врожденной катаракте, не позволяющей увидеть детали глазного дна).

Так как при сочетании понижающего ОЗ заболевания с А неизвестно, какая часть снижения ОЗ связана с основным заболеванием и какая – с функциональным расстройством, вторичная А на степени тяжести не подразделяется.

Под комбинированной А следует понимать вторичную А, в формировании которой принимают участие аметропии средней и высокой степени либо астигматизм более 0,75 дптр, которые приводят к развитию рефракционного компонента А. То есть это клинический вариант сочетания рефракционной и вторичной амблиопии. В эту группу следует включать и пациентов, имеющих А с НцЗФ на фоне выраженных аметропии (анизометропии) и астигматизма. В диагнозе «комбинированная А» ни вид имеющихся рефракционной и вторичной А, ни степень их тяжести не указываются. Этот диагноз уточняется только состоянием зрительной фиксации АГ.

Истерическая А проявляется многообразными зрительными расстройствами, возникающими у пациентов вследствие истерической реакции на те или иные ситуации. Из-за вариабельности зрительных нарушений она может быть классифицирована только по степени понижения ОЗ.

Поскольку при истерической А заболеваний глаз, понижающих их ОЗ, как правило, не обнаруживают, для определения степени ее тяжести следует использовать правила их диагностики при рефракционной А.
Автор надеется, что предлагаемый вариант классификации существенно упростит и сделает более качественными диагностику А, определение тактики ее лечения и его прогноза.

Опубликовано:
159. Поспелов В.И. Классификация амблиопий
//Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель, 2011. – С. 188–193