Тактика выхода из оптической пенализации

Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста
В.И. Поспелов, профессор
Государственная медицинская академия, Красноярск

Известно несколько методов оптической пенализации (ОП). Авторы, предлагающие тот или иной метод ОП, описывают основные моменты подготовки к лечению, методику его проведения. Однако они не сообщают, как закончить ОП. Проблема состоит в том, что в предназначенных для лечения амблиопии (А) способах ОП циклоплегией ведущего глаза (ВГ) в комбинации со специальной пенализирующей коррекцией (ПК) создают искусственную анизометропию. При этом ПК далеко не соответствует оптимальной коррекции (ОК). В связи с этим в конце лечения А тем или иным методом ОП возникает вопрос: каким образом перейти от ПК к ОК. 

Резкий переход по типу «сними эти очки и надень новые» опасен рецидивом А и монолатерального косоглазия (МК). В начале применения ОП такой нежелательный опыт был получен нами у 5 из 27 детей (18,5%). В связи с этим был разработан «плавный выход» из ОП (В.И. Поспелов, 1988), заключающийся в постепенном переходе от ПК к ОК путем смены 2–4 пар промежуточных очков с интервалом в 2–3 месяца на фоне постепенного урежения частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с их отменой. 

Наиболее простым, доступным каждому офтальмологу и высокоэффективным способом ОП является оптическая пенализация для близи (ОПБ). Поэтому методика выхода из ОП далее иллюстрируется на примере этого вида ОП. 

Пример ОПБ. Ребенок Н-ов, 6 мес. Интропию (эзотропию) правого глаза заметили в возрасте 4 мес. При обследовании: глаза спокойны, среды прозрачны, глазное дно в пределах возрастной нормы, зрительная фиксация OD – околодисковая, OS – центральная, <кГ = +15–17°, косит правый глаз. Рефракция исследована на 7-й, 14-й и 21-й дни циклоплегии 0,1% раствором атропина: OD – Hm 7,0D, OS – Hm 3,5D. Назначено лечение методом ОПБ: а) очки (OD – Sph +7,0D, OS – Sph +3,5D) для постоянного ношения; б) 0,1% раствор атропина сульфата в ведущий левый глаз по 1–2 капли 1 раз в 3 дня. Родителям рекомендовано следить за состоянием зрачка и наличием альтернирования при зрении вдаль и вблизи.

При контроле через месяц (возраст ребенка 8 мес) родители сообщили, что ребенок при зрении вдаль и вблизи использует левый глаз. При осмотре отсутствие альтернирования подтверждено и обнаружено, что рефракция левого глаза в очках – M 0,25D. В связи с наличием легкой гиперкоррекции гиперметропии ВГ и отсутствием альтернирования было решено применить жесткую ОПБ, для чего для левого глаза линзу Sph +3,5D заменили на Sph +2,5D. С этой линзой рефракция левого глаза в очках стала гиперметропической в 0,75D.

Через 3 мес (возраст 11 мес) родители сообщили, что ребенок отчетливо стал альтернировать при зрении вдаль и вблизи через неделю после смены стекла для левого глаза. При осмотре наличие альтернирования подтверждено. Рефракция левого глаза в очках – Hm 0,75D, зрительная фиксация правого глаза – неустойчивая парамакулярная–перифовеальная, <кГ = +7–10°. Рекомендовано продолжить лечение.

Через 4 мес (возраст 15 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,5D, зрительная фиксация правого глаза неустойчивая перифовеальная–парафовеальная, <кГ = +5–7°. 

Через 3 мес (возраст 18 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,5D, зрительная фиксация правого глаза перемежающаяся с парафовеальной, <кГ = +5–7°. 

Через 4 мес (возраст 22 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,25D, зрительная фиксация правого глаза неустойчивая центральная, <кГ = +5–7°. Рекомендовано заменить линзу для левого глаза на Sph +2,75D и продолжить лечение.

Через 3 мес (возраст 25 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует этот глаз, <кГ = +5–7°. Рекомендовано продолжить лечение.

Через 4 мес (возраст 29 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует то правый, то левый глаз, <кГ = +5–7°. Рекомендовано продолжить лечение для закрепления результата.

Через 4 мес (возраст 33 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует то правый, то левый глаз, <кГ = +5–7°. Принято решение о выходе из пенализации. 

При плавном выходе из ОПБ следует соблюдать два правила.

I. Заранее спланировать и затем строго соблюсти порядок смены коррекции при переходе от ПК к ОК. 

Расчет ОК проводят с учетом возрастной гиперметропии (используемые нами ее нормативы приведены в таблице 1). При этом следует исходить из того, что при Hm–I коррекцию ВГ не назначают, при Hm–II ему назначают 1/2 от полной коррекции, при Hm–III – 2/3 от нее (полная коррекция равна всей гиперметропии, выявленной на высоте циклоплегии, за вычетом возрастной гиперметропии). Если нет уверенности в том, что в результате ОПБ получено выздоровление от амблиопии, то при всех степенях гиперметропии амблиопичному глазу (АГ) назначают полную коррекцию. Если перед выходом из ОПБ у ребенка удается проверить остроту зрения и при этом выясняется, что она одинаковая на обоих глазах, то АГ назначают ОК по тем же правилам, что и ВГ.

В рассматриваемом примере используемая очковая коррекция перед выходом из ОПБ для правого глаза – Sph +7,0D, для левого – Sph +2,75D. Перед выходом из ОПБ проводить атропинизацию АГ нет необходимости, так как по изменению величины рефракции ВГ вполне можно судить о ее состоянии в АГ. За 26 месяцев лечения величина гиперметропии ВГ уменьшилась на 0,75D. Можно предполагать, что рефракция АГ уменьшилась на ту же величину и равна Hm 6,25D. Однако известно, что рефрактогенез АГ в 1,3–2 раза замедлен в сравнении с ВГ, в связи с чем рефракция правого глаза принимается равной Hm 6,5D, левого – Hm 2,75D 

В оптимальном варианте для ВГ при его Hm I степени коррекция аметропии не нужна, то есть в ОК для него должно быть прописано стекло planum. ОК для АГ при его Hm III степени должно быть равно полной коррекции, если предполагается, что амблиопия еще не вылечена, или 2/3 от полной, если есть уверенность в том, что амблиопия вылечена. Поскольку в данном случае проверить остроту зрения не удалось, уверенности в излечении амблиопии не было, несмотря на наличие в АГ устойчивой центральной фиксации и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее. В связи с этим решено в конце выхода из ОПБ дать правому глазу полную коррекцию, которая равна Sph +4,0D (6,5D – 2,5D возрастной гиперметропии).90

После определения ОК намечается план перехода от ПК к ОК. Врач произвольно избирает шаг ослабления очковых стекол для ВГ и АГ: 0,25D; 0,5D; 0,75D или 1,0D. Чем меньше шаг, тем выход из ОПБ более плавный, однако длительность этого периода возрастает, так как требуется сменить большее число промежуточных очков. Далее планируют серию рецептов на очки так как это представлено в таблице 2 для приведенного примера.

II. Заранее спланировать и затем строго соблюдать частоту инстилляций раствора атропина в ВГ. 

Во время лечения методом ОПБ ребенку закапывают раствор атропина 1 раз в 3 дня. При переходе к ОК частота инстилляций должна быть 1 раз в 14 дней. Примерный вариант планирования плавного перехода от частых инстилляций к редким приведен в таблице 2. Конечно, более плавным был бы вариант инстилляций 1 раз в 3–5–7–9–11–14 дней. Однако опыт показывает, что родителям сложно соблюсти режим при «неудобных» частотах (9–11 дней). Кратное 5 удобно тем, что они закапывают капли 5, 10, 15, 20, 25 числа и в последний день месяца. Кратное 7 позволяет им выбрать для этого ка-кой-то день недели. 

Смену очков и частоты инстилляций проводят 1 раз в 2–3 месяца.Не следует искусственно ускорять этот процесс – чем плавней выход, тем лучше результат. 

Во-первых, он заключается в том, что длительная циклоплегия ВГ во время ОПБ сопровождается постепенным снижением напряжения тонической конвергенции, что проявляется прогрессирующим уменьшением угла косоглазия. Следовательно, для исправления девиации потребуется меньшее число операций.

Во-вторых, при значительном уменьшении девиации около 1/4 детей во время выхода из ОПБ самопроизвольно устраняет косоглазие (в приведенном выше примере ребенок устойчиво устранил девиацию во время использования 3-ей пары очков). При последующем контроле у них выявляется гетерофория с достаточно устойчивым бинокулярным зрением. Еще у 1/4 детей гетеротропия переходит в некомпенсированную гетерофорию (непостоянное косоглазие). Эти дети нуждаются в немедленном, еще на этапе выхода из ОПБ, оперативном пособии, после которого лечение ОПБ у них заканчивается столь же успешно. Если по каким-либо причинам ребенку невозможно быстро сделать операцию, то лучше остановить выход из ОПБ на стадии непостоянного косоглазия – оставить для ношения ту пару промежуточных очков и закапывать раствор атропина с той частотой, которые привели к стремлению ребенка устранить девиацию. Эти очки и режим инстилляций используют до того момента, пока ребенку не будет оказано хирургическое пособие. Выход из ОПБ продолжают после успешно проведенной операции

У половины детей косоглазие сохраняется, и выход из ОПБ заканчивается для них назначением окклюзии и проведением ортопто-диплоптического лечения по схеме ФСП-А или АКС и операций по устранению девиации.

Опубликовано:
Поспелов В.И. Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста //Межрегиональная конфер. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. –С. 56–59