Тактика выхода из оптической пенализации

Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста
В.И. Поспелов, профессор
Государственная медицинская академия, Красноярск

Известно несколько методов оптической пенализации (ОП). Авторы, предлагающие тот или иной метод ОП, описывают основные моменты подготовки к лечению, методику его проведения. Однако они не сообщают, как закончить ОП. Проблема состоит в том, что в предназначенных для лечения амблиопии (А) способах ОП циклоплегией ведущего глаза (ВГ) в комбинации со специальной пенализирующей коррекцией (ПК) создают искусственную анизометропию. При этом ПК далеко не соответствует оптимальной коррекции (ОК). В связи с этим в конце лечения А тем или иным методом ОП возникает вопрос: каким образом перейти от ПК к ОК. 

Резкий переход по типу «сними эти очки и надень новые» опасен рецидивом А и монолатерального косоглазия (МК). В начале применения ОП такой нежелательный опыт был получен нами у 5 из 27 детей (18,5%). В связи с этим был разработан «плавный выход» из ОП (В.И. Поспелов, 1988), заключающийся в постепенном переходе от ПК к ОК путем смены 2–4 пар промежуточных очков с интервалом в 2–3 месяца на фоне постепенного урежения частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с их отменой. 

Наиболее простым, доступным каждому офтальмологу и высокоэффективным способом ОП является оптическая пенализация для близи (ОПБ). Поэтому методика выхода из ОП далее иллюстрируется на примере этого вида ОП. 

Пример ОПБ. Ребенок Н-ов, 6 мес. Интропию (эзотропию) правого глаза заметили в возрасте 4 мес. При обследовании: глаза спокойны, среды прозрачны, глазное дно в пределах возрастной нормы, зрительная фиксация OD – околодисковая, OS – центральная, <кГ = +15–17°, косит правый глаз. Рефракция исследована на 7-й, 14-й и 21-й дни циклоплегии 0,1% раствором атропина: OD – Hm 7,0D, OS – Hm 3,5D. Назначено лечение методом ОПБ: а) очки (OD – Sph +7,0D, OS – Sph +3,5D) для постоянного ношения; б) 0,1% раствор атропина сульфата в ведущий левый глаз по 1–2 капли 1 раз в 3 дня. Родителям рекомендовано следить за состоянием зрачка и наличием альтернирования при зрении вдаль и вблизи.

При контроле через месяц (возраст ребенка 8 мес) родители сообщили, что ребенок при зрении вдаль и вблизи использует левый глаз. При осмотре отсутствие альтернирования подтверждено и обнаружено, что рефракция левого глаза в очках – M 0,25D. В связи с наличием легкой гиперкоррекции гиперметропии ВГ и отсутствием альтернирования было решено применить жесткую ОПБ, для чего для левого глаза линзу Sph +3,5D заменили на Sph +2,5D. С этой линзой рефракция левого глаза в очках стала гиперметропической в 0,75D.

Через 3 мес (возраст 11 мес) родители сообщили, что ребенок отчетливо стал альтернировать при зрении вдаль и вблизи через неделю после смены стекла для левого глаза. При осмотре наличие альтернирования подтверждено. Рефракция левого глаза в очках – Hm 0,75D, зрительная фиксация правого глаза – неустойчивая парамакулярная–перифовеальная, <кГ = +7–10°. Рекомендовано продолжить лечение.

Через 4 мес (возраст 15 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,5D, зрительная фиксация правого глаза неустойчивая перифовеальная–парафовеальная, <кГ = +5–7°. 

Через 3 мес (возраст 18 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,5D, зрительная фиксация правого глаза перемежающаяся с парафовеальной, <кГ = +5–7°. 

Через 4 мес (возраст 22 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,25D, зрительная фиксация правого глаза неустойчивая центральная, <кГ = +5–7°. Рекомендовано заменить линзу для левого глаза на Sph +2,75D и продолжить лечение.

Через 3 мес (возраст 25 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует этот глаз, <кГ = +5–7°. Рекомендовано продолжить лечение.

Через 4 мес (возраст 29 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует то правый, то левый глаз, <кГ = +5–7°. Рекомендовано продолжить лечение для закрепления результата.

Через 4 мес (возраст 33 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует то правый, то левый глаз, <кГ = +5–7°. Принято решение о выходе из пенализации. 

При плавном выходе из ОПБ следует соблюдать два правила.

I. Заранее спланировать и затем строго соблюсти порядок смены коррекции при переходе от ПК к ОК. 

Расчет ОК проводят с учетом возрастной гиперметропии (используемые нами ее нормативы приведены в таблице 1). При этом следует исходить из того, что при Hm–I коррекцию ВГ не назначают, при Hm–II ему назначают 1/2 от полной коррекции, при Hm–III – 2/3 от нее (полная коррекция равна всей гиперметропии, выявленной на высоте циклоплегии, за вычетом возрастной гиперметропии). Если нет уверенности в том, что в результате ОПБ получено выздоровление от амблиопии, то при всех степенях гиперметропии амблиопичному глазу (АГ) назначают полную коррекцию. Если перед выходом из ОПБ у ребенка удается проверить остроту зрения и при этом выясняется, что она одинаковая на обоих глазах, то АГ назначают ОК по тем же правилам, что и ВГ.

В рассматриваемом примере используемая очковая коррекция перед выходом из ОПБ для правого глаза – Sph +7,0D, для левого – Sph +2,75D. Перед выходом из ОПБ проводить атропинизацию АГ нет необходимости, так как по изменению величины рефракции ВГ вполне можно судить о ее состоянии в АГ. За 26 месяцев лечения величина гиперметропии ВГ уменьшилась на 0,75D. Можно предполагать, что рефракция АГ уменьшилась на ту же величину и равна Hm 6,25D. Однако известно, что рефрактогенез АГ в 1,3–2 раза замедлен в сравнении с ВГ, в связи с чем рефракция правого глаза принимается равной Hm 6,5D, левого – Hm 2,75D 

В оптимальном варианте для ВГ при его Hm I степени коррекция аметропии не нужна, то есть в ОК для него должно быть прописано стекло planum. ОК для АГ при его Hm III степени должно быть равно полной коррекции, если предполагается, что амблиопия еще не вылечена, или 2/3 от полной, если есть уверенность в том, что амблиопия вылечена. Поскольку в данном случае проверить остроту зрения не удалось, уверенности в излечении амблиопии не было, несмотря на наличие в АГ устойчивой центральной фиксации и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее. В связи с этим решено в конце выхода из ОПБ дать правому глазу полную коррекцию, которая равна Sph +4,0D (6,5D – 2,5D возрастной гиперметропии).90

После определения ОК намечается план перехода от ПК к ОК. Врач произвольно избирает шаг ослабления очковых стекол для ВГ и АГ: 0,25D; 0,5D; 0,75D или 1,0D. Чем меньше шаг, тем выход из ОПБ более плавный, однако длительность этого периода возрастает, так как требуется сменить большее число промежуточных очков. Далее планируют серию рецептов на очки так как это представлено в таблице 2 для приведенного примера.

II. Заранее спланировать и затем строго соблюдать частоту инстилляций раствора атропина в ВГ. 

Во время лечения методом ОПБ ребенку закапывают раствор атропина 1 раз в 3 дня. При переходе к ОК частота инстилляций должна быть 1 раз в 14 дней. Примерный вариант планирования плавного перехода от частых инстилляций к редким приведен в таблице 2. Конечно, более плавным был бы вариант инстилляций 1 раз в 3–5–7–9–11–14 дней. Однако опыт показывает, что родителям сложно соблюсти режим при «неудобных» частотах (9–11 дней). Кратное 5 удобно тем, что они закапывают капли 5, 10, 15, 20, 25 числа и в последний день месяца. Кратное 7 позволяет им выбрать для этого ка-кой-то день недели. 

Смену очков и частоты инстилляций проводят 1 раз в 2–3 месяца.Не следует искусственно ускорять этот процесс – чем плавней выход, тем лучше результат. 

Во-первых, он заключается в том, что длительная циклоплегия ВГ во время ОПБ сопровождается постепенным снижением напряжения тонической конвергенции, что проявляется прогрессирующим уменьшением угла косоглазия. Следовательно, для исправления девиации потребуется меньшее число операций.

Во-вторых, при значительном уменьшении девиации около 1/4 детей во время выхода из ОПБ самопроизвольно устраняет косоглазие (в приведенном выше примере ребенок устойчиво устранил девиацию во время использования 3-ей пары очков). При последующем контроле у них выявляется гетерофория с достаточно устойчивым бинокулярным зрением. Еще у 1/4 детей гетеротропия переходит в некомпенсированную гетерофорию (непостоянное косоглазие). Эти дети нуждаются в немедленном, еще на этапе выхода из ОПБ, оперативном пособии, после которого лечение ОПБ у них заканчивается столь же успешно. Если по каким-либо причинам ребенку невозможно быстро сделать операцию, то лучше остановить выход из ОПБ на стадии непостоянного косоглазия – оставить для ношения ту пару промежуточных очков и закапывать раствор атропина с той частотой, которые привели к стремлению ребенка устранить девиацию. Эти очки и режим инстилляций используют до того момента, пока ребенку не будет оказано хирургическое пособие. Выход из ОПБ продолжают после успешно проведенной операции

У половины детей косоглазие сохраняется, и выход из ОПБ заканчивается для них назначением окклюзии и проведением ортопто-диплоптического лечения по схеме ФСП-А или АКС и операций по устранению девиации.

Опубликовано:
Поспелов В.И. Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста //Межрегиональная конфер. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. –С. 56–59 

Лечение косоглазия у детей до 3 лет

Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет
В.И. Поспелов, профессор
Государственная медицинская академия, Красноярск

У детей до 3-летнего возраста в 68–84% причиной развития монолатерального косоглазия (МК) является амблиопия (А) косящего глаза. У 67–85% из них она осложнена эксцентричной фиксацией (ЭФ). Лечение А с ЭФ у детей старшего возраста иногда неэффективно – при длительно существующей А ведущий глаз (ВГ) «захватывает» не используемые амблиопичным глазом (АГ) нейроны в зрительной коре. Их «возвращение» к АГ требует затрат усилий и времени, а дети, особенно школьники, зачастую не желают ни носить очки и окклюзию, ни проводить упражнения зрения. Задача осложняется и тем, что для исправления ЭФ нужны засветы по Кюпперсу (при внемакулярных ЭФ), либо упражнения на макулотестере (при внутримакулярных ЭФ). Для этого требуется специальное оснащение, которого зачастую нет в ЛПУ по месту жительства в сельской местности и в небольших городках.

В то же время имеется простой в выполнении и высоко эффективный способ лечения А у детей раннего (до 3-х лет) возраста – оптическая пенализация для близи (ОПБ), использовать которую в своей повседневной практике может любой офтальмолог. ОПБ была предложена 35 лет назад M.P. Pouliquen. В связи с высокой эффективностью лечения А при МК ОПБ быстро завоевала популярность в странах Европы и Америки. В настоящее время ОПБ, наряду с окклюзией, считают основным методом плеоптического лечения, способным ликвидировать А без применения вспомогательных методов. 

Лечение ОПБ показано детям-гиперметропам в возрасте (на период начала лечения) до 5 лет, имеющим функциональное неравенство глаз (ФНГ) из-за А (наиболее эффективна ОПБ, если она начата в возрасте до 3-х лет). В раннем детстве на наличие ФНГ указывает МК, а при ортопозиции глаз – анизометропия или ЭФ глаза при отсутствии структурных его изменений. 

Выявить ФНГ при ортопозиции в раннем детстве могут даже родители. Для этого ребенку на какое-то время закрывают то правый, то левый глаз. Ребенок относительно спокойно это переносит, если его глаза функционально равны. При ФНГ ребенок так же не реагирует на выключение АГ, однако беспокоится, протестует при выключении ВГ, стремится сорвать окклюзию. Очевидно, что данную методику выявления ФНГ должны знать не только офтальмологи, но и педиатры, и родители.

ОПБ по моей методике осуществляют следующим образом.

1. Проводят атропинизацию (0,1% раствор атропина детям до 2 лет и 0,3% раствор в 2-4 года) в течение 2–4 недель. На высоте циклоплегии: а) проводят тщательный осмотр сред и глазного дна, б) исследуют рефракцию обоих глаз (особо тщательно – рефракцию ВГ), в) определяют (по возможности) зрительную фиксацию АГ, г) выписывают специальные очки для постоянного ношения: 

• При обычной ОПБ – на оба глаза назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии (без учета возрастной гиперметропии). Например, при выявленной Нм 3,0 D на ВГ и Нм 5,5D на АГ назначают, соответственно, Sph +3,0D и Sph +5,5D.
• При жесткой ОПБ (ее используют в течение 4-6 месяцев при внемакулярных зрительных фиксациях и при неэффективности применения обычной ОПБ в течение 3-4 месяцев) на АГ так же назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии; на ВГ гиперметропию (астигматизм) недокорригируют на 0,5-1,0D. В приведенном выше примере на ВГ назначают Sph +2,0–2,5D, на АГ – Sph +5,5D.

2. После выдачи рецепта на очки закапывания раствора атропина в АГ отменяют, а в ВГ его продолжают закапывать в течение всего периода лечения 1 раз в 3 дня. Выписанная коррекция и атропинизация ВГ создают особые условия для зрения – вдаль ребенок смотрит используя ВГ, а вблизи – АГ. При этом косивший одним глазом ребенок начинает альтернировать при смене фиксации вдаль и вблизь. Последнее указывает на то, что ОПБ оказывает свое лечебное воздействие.

3. Предупреждают родителей о том, что в их обязанность входит:
• Закапывать раствор атропина в течение всего периода лечения без каких-либо перерывов «на отдых», или при болезни ребенка;
• Всегда иметь запас раствора атропина и запасные очки на случай поломки или потери тех, которыми ребенок будет пользоваться;
• Ежедневно следить за состоянием зрачка ВГ, при появлении реакции его на свет – закапать раствор атропина, не дожидаясь очередного срока;
• Следить за альтернированием косоглазия при зрении вблизи и вдаль.

Контроль за лечением ОПБ осуществляют 1 раз в 2–4 месяца. При каждом посещении врач должен сделать следующее:
а. Выяснить у родителей, имеется ли у ребенка альтернирование при смене фиксации вблизь и вдаль. Если при обычной ОПБ его нет, то переходят на жесткую ОПБ, либо на 25–50% дневного времени назначают дополнительно окклюзию ВГ, либо применяют и то, и другое одновременно.
б. Провести скиаскопию ВГ в очках. При обычной ОПБ при этом должна быть получена эмметропия, при жесткой ОПБ – гиперметропия в 0,5–1,0D. Если будет установлена более сильная рефракция (миопия при любой ОПБ, эмметропия или гиперметропия 0,25D при жесткой ОПБ), то силу стекол для обоих глаз следует уменьшить на одинаковую величину до получения коррекции, требуемой указанными в п. 1 правилами.
в. Провести исследование зрительной фиксации АГ. Если она стала центральной устойчивой, то далее у косящих детей –
г. Определить, восстановлено или нет функциональное равенство глаз. Для этого поверх очков к ВГ приставляют Sph (+) 2,0–3,0D из набора стекол, фиксируют внимание ребенка на каком-либо предмете, удаленном от глаз на расстояние 30–50 см, и определяют характер косоглазия. Если оно остается монолатеральным, то продолжают лечение с помощью ОПБ. Если оно стало альтернирующим, то начинают «выход» из ОПБ. Методика выхода из ОПБ описана в другой статье и заключается в постепенном переходе от пенализирующей очковой коррекции к оптимальной путем смены 2–4 пар промежуточных очков с интервалом в 2–3 месяца и с постепенным урежением частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с отменой инстилляций.

О восстановлении функционального равенства глаз при их ортопозиции можно думать при стойком исправлении зрительной фиксации АГ. Однако этот вопрос предпочтительнее решать тогда, когда появляется возможность проверить у ребенка остроту зрения. При этом Vis ВГ можно определить в очках для ОПБ (если не используется жесткая ОПБ), а Vis АГ – в специально подбираемой оптимальной коррекции, так как в очках для ОПБ АГ гиперкоррегирован (создается искусственная миопия АГ для лучшей его работы вблизи). Выход из ОПБ при ортопозиции глаз начинают, когда острота зрения обоих глаз становится равной, проводят его по той же схеме.

За 25 лет по описанной схеме ОПБ мной пролечено 256 детей с монолатеральной интропией и ЭФ, имевших на начало лечения возраст: до года – 26, один год – 63, два года – 76, три года – 91 ребенок. Самый ранний возраст, в котором мною было начато обследование и лечение – 4,5 месяца. 

У 27 детей до лечения была юкстафовеальная, у 45 – парафовеальная, у 67 – перифовеальная, у 83 – парамакулярная, у 25 – околодисковая и у 9 – периферическая зрительная фиксация косящего глаза.

Длительность лечения ОПБ варьировала от 11 до 32 месяцев. Сроки выхода из ОПБ зависели от периодов между сменами очков и их числом смен и варьировали от 4 до 13 месяцев.

Методом ОПБ зрительную фиксацию удалось исправить у 98% детей. Причем, ЭФ была исправлена у всех 92 детей, лечение которых было начато до 2-летнего возраста. Из числа 2–3-летних детей ЭФ удалось исправить у 97%. Наиболее успешно исправлялись околоцентральные ЭФ – юкста- и парафовеальная. При «неисправленных ЭФ» в результате лечения ОПБ, тем не менее, была отмечена положительная динамика: перифовеальная и парамакулярная фиксации сменились на юкстафовеальную, околодисковые и периферическая – на пара- и перифовеальную. В дальнейшем у всех 5 детей эти нарушения фиксации были успешно устранены с помощью упражнений на макулотестере.

В доступном для контроля остроты зрения (ОЗ) возрасте детей выяснилось, что А оказалась вылеченной у 242 (94,5%), у остальных 14 детей (5,5%) ОЗ АГ варьировала от 0,7 до 1,2. Поскольку она была на 0,3–0,5 ниже ОЗ ВГ, это ее состояние было расценено как сохранение А легкой степени, которая в дальнейшем была также успешно вылечена.

Некоторые офтальмологи игнорируют метод ОПБ из-за боязни длительной атропинизации. При соблюдении родителями правил инстилляции сильно действующих лекарственных веществ никаких проявлений отравления атропином я не наблюдал, как и аллергических реакций на него. В моей практике было 3 ребенка с повышенной чувствительностью к препарату, которая проявилась в период проведения диагностической атропинизации. Во всех случаях родителям было рекомендовано развести препарат в 2 раза кипяченой водой, после чего и атропинизация, и последующее лечение методом ОПБ были проведены без каких-либо проблем. 

В целом, ОПБ – это очень простой в применении, безопасный и эффективный способ исправления зрительной фиксации и лечения А у детей раннего возраста. В связи с этим его должны и обязаны применять все офтальмологи края, в той или иной мере занимающиеся детской практикой.

Опубликовано:
Поспелов В.И. Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет //Межрегиональная конфер. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. –С. 30–33