Лечение на макулотестере.

К МЕТОДИКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕНОМЕНА ГАЙДИНГЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМБЛИОПИИ С МАКУЛЯРНЫМИ ФИКСАЦИЯМИ 

Канд. мед. наук В.И.  Поспелов, врач В. А .  Сазонов, инженер С.Д. Эдлин

Исправление  эксцентрической  фиксации  при  амблиопии  представляет трудную  задачу.  Прежде  всего  это  касается  фиксаций, локализующихся  в  зоне желтого  пятна:  парацентральных,  парафовеальных  и  собственно  макулярных. Засвет  по  Кюпперсу  в  этих  случаях  мало  эффективен,  так  как  зате фовеолу  экран  нередко  перекрывает  и  эксцентрич няющий ный  фиксирующий  участок сетчатки.  В  результа выраженных  преиму те  этого  пос ле  засвета  центр  сетчатки  не  получает ществ  перед  нецентральным  фиксирующим  участком,  а по этому  последний в  силу  привычки доминирует  над  фовеолой.

В 1956  году Cuppers феномен  Гайдингера для  лечения  таких больных  предложил  использовать своеобразное  энтопическое  явление,  связанное  с поляризационными  свойствами  фовеолярной  зоны  сетчатки.  Он  заключается в  том,  что  при  рассматривании  равномерно  освещенной  поверхности  через вращающийся  поляризационный  и  синий  светофильтры  возникает своеобразная  фигура  в  виде  двух  вращающихся  треугольников, расположенных  вершиной  друг  к  другу.  Эту  фигуру  больные  чаще  всего называют  «вертушкой»,  либо  «пропеллером»,  и  центр  ее  соответствует локализации  фовеолы  в  пространстве.  При  центральной  фиксации  вершины вращающихся  треугольников  сходятся  в  точке  фиксации,  при  нецентральной феномен  Гайдингера располагается  в  стороне  от  объекта  внимания.

Указанный  принцип  получения  феномена  Гайдингера  использован  в отечественном  приборе  макулоте стере.

Этот  прибор  был  применен  Э.С. Аветисовым  (1968)  для  лечения  46  больных.  Методика  лечения  заключалась  в совмещении фигуры  «кисточек»  (феномена  Гайдингера)  с  центром  фиксационного  креста  и  удержании  ее  в  этом  положении  в  течение  10  минут. Исправлениефиксации  было  получено  лишь  у 2  больных,  повышение  остроты зрения  на  0,1 0,2  без  изме нения  фиксации у  19,  у  остальных  25  больных состояние  не изменилось.  На  основании  этого  Э.С.  Аветисов  пришел  к  выводу, что  возможности'  феномена  Гайдингера  в  смысле  до стижения  прямого лечебного эффекта невелики.

Мы  применили  несколько  иную  методику  лечения  на  макулотестере. Суть  ее  заключается  в  следующем. Независимо  от  возраста  за  1-2  месяца  до  начала  лечения  назначают обратную  окклюзию  в  комбинации  с  общими  за светами  сетчатки  по  3-4  раза в  день,  которые  проводят  в  домашних  условиях.  После  засвета  рекомендуют закрыть  оба  глаза  и  рассматривать  положительный  последовательный  образ.

Интеллектуально  более  развитым детям после  засвета  советуют рассматривать амблиопичным глазом отрицательный  последовательный  образ,  возникающий при  взгляде  на  умеренно  освещенный  белый  фон,  например,  лист  бумаги, расположенный  в  30-40  см  от  глаза.  Последний  вариант  тренировок патофизиологически более целесообразен, так как способствует растормаживанию  представитель ства  фовеолы  амблиопичного  глаза  в  коре головного мозга.

Такая  предварительная  подготовка,  как  правило,  не  изменяет  состояние фиксации  и  остроты  зрения  амблиопичного  глаза.  Однако  она,  вероятно, создаст  предпосылки  для  получения лучших результатов  лечения,  так  как  ослабляет  функциональные  возможности  эксцентричного  фиксирующего участка сетчатки.

После  этой  подготовки  на  фоне  обратной  окклюзии  проводят  лечение непосредственно на  макулотестере.

Сначала  больной  смотрит  лучшим,  ведущим  глазом  на  предметные объекты  (самолет,  часы)  и  сообщает  о  появлении  феномена  Гайдингера.  Затем ему  предъявляют  объект  из  4  точек,  предлагают  поочередно  посмотреть  на каждую  точку  и  определить,  совпадает  ли  центр  «вертушки»  («пропеллера», «кисточек») с рассматриваемой  точкой.  Если  точки  видны  нечетко,  то необходимо  вращением  окуляра  прибора  исправить  резкость.  Обращают внимание  больного  на  то,  что  «вертушка» видна  лишь  в  той  точке,  на  которую он  смотрит.  В  конечном  итоге  внушают  больному,  что  «вертушка»  показывает то место, каким  нужно смотреть, чтобы  хорошо видеть.

Затем  предлагают  больному  рассмотреть  «вертушку»  амблиопичным глазом.  После  появления  феномена  Гайдингера  дают  задание  поочередно посмотреть  на  каждую  из точек  и  сообщить,  совпадает  ли  центр  «вертушки»  с рассматриваемой  точкой,  а  если  не  совпадает,  то  в  какую  сторону  от  точки смещен  и как далеко.

При  нецентральной  фиксации  «вертушка»  не  будет  совпадать  с рассматриваемой  точкой. Больному  говорят, что зрение  этого глаза понижено потому,  что  «глаз  научился  неправильно  смотреть»,  что  нужно  теперь переучиться,  «научить  глаз»  смотреть  через  центр  «вертушки»  как  это  делает здоровый  глаз.  Для  этого  рекомендуют  больному  переводить  взгляд  по направлению,  противоположному  смещению  «вер тушки»,  до  тех  пор,  пока центр  «вертушки»  не  совместится  с  точкой. 

Когда  это  совмещение произойдет,  советуют,  не  смещая  взгляда,  удерживать  точку  в  центре «вертушки»  и  рассматривать  точку,  то  есть  дают  задание  научиться  смотреть на  объект  (точку)  через  центр  «вертушки»  так,  как  это  делается  лучше видящим  глазом. 

Для  сравнения  рекомендуют  еще  несколько  раз  посмотреть на  точки и «'вертушку» луч,шим глазом.

Когда  больной  обучится  устойчивому  статическому  совмещению фовеолы  с  объектом  и  рассматриванию  последнего  через центр  «вертушки», назначают  тренировки  при  следящих  движениях  глаз,  то  есть  динамические упражнения.  Для  этого  4точечный  объект  заменяют  на  объект  из  4  линий, расположенных  так,  что  они  образуют  фигуру  «креста»  с  разрывом  в  центре, и  дают  задание  рассматривать  линии, медленно  скользя  по  ним  взглядом.  При этом объясняют,  что  центр  «вертушки»  все  время  должен  удерживаться  на  рассматриваемой  линии.  Если  сдвиг  фиксации  был  по  вертикали,  то  больному советуют  больше  тренироваться  на  горизонтальных  линиях.  Если  фовеола («вертушка»)  локализовалась  справа  или  слева  от  точек,  то  рекомендуют основной упор сделать  на  тренировки с вертикальными линиями. Совмещений  с  «центром  креста»  мы  не  советуем  делать  так  как  понятие «центр»  в  пустом  месте  весьма  относительно.  Т акое  упражнение  не способствует  восстановлению  правиль выработке  правильной  мо ного  зрительного  направления  и нокулярной  пространственной  локализации (ПМПЛ).  На  это  указывают  данные,  полученные  Э.  С.  Аветисовым  (1968),  и наш  первый  опыт  лечения  общеприняты м  подходом,  при  котором  мы получили аналогичные результаты. Одновременно  с  тренировками  на  макулотестере  проводят  монокулярное переориентирование  в  естественных  условиях  зрения.  Суть  его  в  следующем. С  помощью  макулотестера  выясняют  направление  сдвига  фове олы  по отношению  к  объекту  фиксации  и  ориентировочно рекомендуют  больному  при  занятиях  на  ПБИ-– величину  сдвига.  Затем 1,  или  при  чтении  переводить взгляд так же, как это он делает на макулотестере при совмещении «вертушки» с точкой. Например, при рассматривании точки «вертушка» сдвинута вверх примерно на 2 мм. При чтении рекомендуют смотреть ниже читаемой строки, «под буквы», и усиленно рассматривать их при таком положении взгляда. То же рекомендуют делать при тренировках на ПБИ-1, домашнем тестере. Переориентирование можно было бы произвести точнее и быстрее, если бы макулотестер был оснащен тангенциальной сеткой, с помощью которой можно было бы точно определить пространственную локализацию фовеолы по отношению к объекту фиксации. Таким способом в Красноярской краевой офтальмологической детской больнице мы лечили 86 больных в возрасте от 6 до 23 лет. Парацентральная фиксация была у 32, парафовеальная – у 41, собственно макулярная – у 13 больных. В результате лечения центральная фиксация и ПМПЛ была достигнута у 74 больных (86,0%), У 9 больных (10,5%) фиксация из макулярной переместилась в парацентральную зону, и по этому поводу они продолжают лечение, у 3 детей состояние фиксации не изменилось. Следует отметить, что никаких других тренировок и засветов, кроме указанных, в период лечения на макулотестере не проводилось. Помимо отсутствия тангенциальной сетки макулотестер имеет ряд других недостатков, существенно снижающих его возможности: Постоянная яркость освещения объектов1. Нами замечено, что некоторые дети лучше видят феномен Гайдингера при меньшей яркости свечения лампы. Использовать при лечении ослабляющие светофильтры неудобно, так как они отвлекают детей. Поэтому введение в схему прибора реостата, регулирующего яркость свечения лампы, нам представляется необходимым. Ограниченность числа картинок для тренировок делает лечение скучным и однообразным, что имеет немаловажное значение при работе с детьми. Необходимо увеличить количество картинок, составленных из точек и линий. Ненадежная фиксация стекол, на которых нарисованы объекты, и синих светофильтров в металлических оправах. В результате стекла и светофильтры выпадывают из гнезд и быстро выходят из строя, либо теряются. По этой причине из трех макулотестеров у нас в рабочем состоянии только один. Высокий уровень шума, создаваемого прибором. ; Отсутствие информации о качестве проведения тренировок. Быстрое перегревание прибора. В результате этого тренировка проводится 5—10 минут, после чего аппарат приходится выключать на 10—15 минут. Это резко снижает пропускную способность макулотестера. Нами разработана приставка к серийно выпускаемому диапроектору «Свет», превращающая его в лечебно-диагностический прибор — «Информационный координатор». При этом мы старались свести к минимуму или полностью устранить указанные недостатки макулотестера. В качестве светофильтров использовали фотографические светофильтры ПФ-52 и синий СС-8. Фильтры размещены и постоянно надежно закреплены в обойме, вставленной в шарикоподшипник, поляризационный светофильтр приводится во вращение мотором ДСД-60 со скоростью 1 оборот в секунду. Диапроектор винтами крепится к корпусу приставки, на которой размещен мотор ДСД-60, обойма со светофильтрами, лупа в оправе, зеркало наружного отражения, плата с микросхемами и цифровыми индикационными лампами, кнопки «сброс» и «ответ», предохранитель и разъем. Для питания микросхем использован трансформатор диапроектора, на который дополнительно намотана обмотка для накала нитей ламп ИВ-6. Для уменьшения яркости свечения лампы и перегревания корпуса, а также для увеличения срока работы лампы диапроектора в электросхему введено ограничительное переменное сопротивление — реостат. Пучок с вращающейся плоскостью поляризации, окрашенный светофильтром СС-8 в синий цвет, отбрасывается зеркалом наружного отражения на наклонно расположенные сменные алюминиевые пластинки, обработанные электролитическим способом (мелкозернистое травление). Такая поверхность не обладает деполяризующими свойствами и имеет высокий коэффициент отражения. На эти пластинки черным несмываемым лаком на эпоксидной основе нанесены контурные рисунки разной сложности, состоящие из 50 точек. Около одной из них поставлена стрелка. В задачу пациента входит совместить центр вращения видимой фигуры Гайдингера с точкой около стрелки, рассмотреть точку через центр «вертушки» и нажать на кнопку «ответ». Затем он должен перевести взгляд на лежащую рядом точку и снова нажать на кнопку «ответ» после осмотра точки через центр вращения феномена, и так снова и снова, пока последовательно не будут осмотрены все точки рисунка. Информационная часть координатора состоит из двухдекадного счетчика импульсов и трехдекадного секундомера с дискретностью в одну секунду, выполненных на счетчиках К176ИЕ4 и лампах ИВ-6, секундный генератор сделан на базе часового кварца и микросхемы К176ИЕ5. Делитель частоты после 50-го импульса, подаваемого пациентом при нажатии кнопки «ответ», автоматически останавливает секундомер, счетчик же импульсов при этом продолжает работать. Полученные результаты не требуют дальнейших перерасчетов и всегда сопоставимы. О тщательности выполнения задания пациентом можно судить по соответствию количества точек на рисунке показаниям двухдекадного счетчика импульсов (количество нажатий на кнопку «ответ»). Объективность полученной таким способом информации является относительной, однако она повышается при сравнении результатов лучшего и худшего глаза.  В ходе лечения время, затраченное на совмещение центра фигуры Гайдингера с 50 точками рисунка, постепенно уменьшается, острота зрения возрастает, а фиксация становится более центральной и устойчивой. С повышением остроты зрения до 0,5 предлагаем рассматривать составленные из меньших по размеру точек лечебные рисунки через лупу в 10,0 диоптрий, которая  винтом  крепится  к  приставке. Линейные размеры  фигуры  Гайдингера при  этом  уменьшаются,  но  чет кость  ее  и  контрастность  возрастают.  Поэтому иногда  дети  предпочитают  заниматься  с  лупой,  так  как  лучше  различ ают фигуру. Опыт использования «Информационного координатора» в специализированном  саде  №  320  для  лечения  слабовидя Медицинского  управления  СО  АН  СССР  подтвер щих  детей дил  целесообразность применения  его  для  лечения  амблио пии  с  эксцентрической  фиксацией и диагностических  целей.  Устройство  работает  надежно,  уровень  шумов, создаваемых двигателем  ДСД60 и обоймой подшипника, низкий и не  ме шает тренировкам.  Информационная  часть  «координатора»  позволяет  судить  о динамике  лечебного  процесса  и  явно  ак тивизируе тренировочных  упраж т  детей  в  ходе  выполнения нений.  Большое  количество  картинок  вносит  в лечебный про цессе определенный элемент  разнообразия. Необходимо  отметить,  что  иногда  больные  в  течение  дли периода  (от  3  дней  и  более)  не  видят  амблиопич ны тельного м  глазом  феномена Гайдингера.  В  таком  случае  обычно  делают  заключение  о  наличии врожденной  амблиопии  и  прогноз  определяется  как  бесперспективный.  Мы наблюдали  одного  больного  22  лет,  который  по  поводу  амблиопии  ле чился  с 5  лет,  но  в  течение  всего  периода 0,09 — острота  зрения  стабильно  удерживалась  на 0,1.  При  упражнениях  на  макулотестере  он  2,5  месяца  не  видел феномена  Гайдин гера,  последовательные  образы  у  него  не  возникали  1,5  ме сяца. В  конечном  итоге  за 2 года лечения  (обратная  окклюзия, общий засвет  и засвет  по  С.  А.  Гончаровой  в  домашних  условиях,  упражнения  на макулотестере,  домашнем  тестере)  острота  зрения  амблиопичн ого  глаза повысилась  до  1,0.  По добные  случаи врожденной амблиопии как  таковой. Таким  образом, лишний раз ставят  под сомнение наличие полученные  нами  результаты  указывают  на  высокую эффективность  лечения  амблиопии  с  макулярными  фиксациями  с  помощью аппаратов,  основанных  на  ис пользовании  феномена  Гайдингера.  Учитывая значительное  количество  таких  больных,  необходимо  оснастить  этими  при борами  каждый  офтальмологический  кабинет  и  стационар.  С  целью повышения  возможностей  серийно  выпускаемый  ма кулотестер  нуждается  в устранении ряда недостатков.

Классификация амблиопий

КЛАССИФИКАЦИЯ АМБЛИОПИЙ

В.И. Поспелов, медицинский университет, Красноярск

Известно более десятка вариантов классификации амблиопии (А), однако всем им присущи те или иные недостатки. Основные из них: а) условность отнесения А с нецентральной зрительной фиксацией (НцЗФ) в категорию первичных А; б) известные классификации А не учитывают возрастную динамику остроты зрения (ОЗ) у детей при постановке диагноза и при определении степени тяжести А.

Цель работы – представить новую классификацию А без указанных недостатков.

В новой классификации все А у детей подразделены на 4 типа: рефракционная, вторичная, комбинированная и истерическая.

Рефракционную А в литературе принято обозначать как «первичная А», «чисто функциональная А», «чистая А». Этим подчеркивается, что данный тип А соответствует известному с XVIII века определению понятия «Амблиопия», как «понижения ОЗ без видимой причины».
В 60–80-х годах прошлого века многие авторы сообщали, что при А с НцЗФ фовеола амблиопичного глаза (АГ), как правило, имеет видимые отличия от фовеолы ведущего глаза (ВГ). Кроме того, известно, что в результате полноценно проведенного плеоптического лечения А с НцЗФ нередко ОЗ АГ так и не достигает ее уровня в ВГ. Это косвенно указывает на наличие явных, либо скрытых дефектов фовеолы или фовео-кортикальных путей АГ. Однако данное обстоятельство не изменило позиции А с НцЗФ в общей классификации А – ее продолжали относить к первичной А.

В представляемой классификации этот момент исправлен тем, что А с НцЗФ выведена из «первичной А» и представлена, в зависимости от причины НцЗФ, во вторичной «макулопатической», либо «неврогенной» А. Таким образом, в первичной, чисто функциональной А оставлены только случаи понижения ОЗ с центральной зрительной фиксацией (ЦЗФ) АГ.

Поскольку, при отсутствии каких-либо структурных нарушений самого АГ и его фовео-кортикальных путей, понижение его ОЗ может быть связано только с аметропией, предлагается этот тип А называть более конкретно – рефракционная А.

Классификация рефракционной амблиопии:

Виды амблиопии:
Бинокулярная (БА)
Дисбинокулярная (ДБА)
Смешанная (СА)

Степени тяжести/Величины СПОЗ
I – легкая0,8 ³/ СПОЗ > 0,4
II – средняя0,4 ³ /СПОЗ > 0,2
III – тяжелая0,2 ³/ СПОЗ

Бинокулярная А – это функционально равное понижение ОЗ на оба глаза, наблюдаемое, как правило, при одинаковых аметропии и астигматизме и равной их степени на правом и левом глазу.

Дисбинокулярная А – это понижение ОЗ только на одном глазу, связанное с анизометропией. Она имеет место на глазу, имеющем большую величину аметропии и астигматизма. При этом ОЗ ВГ должна обязательно быть равной или выше минимума возрастной нормы ОЗ, которую определяют с помощью уравнения: Visus min = 0,1  В + 0,1, где В – возраст ребенка на момент обследования (учитывается число полных лет).

Смешанная А – это функционально более выраженное понижение ОЗ на одном глазу, отмечаемое при сферической и меридиональной анизометропии. Обязательное условие этой А – наличие функционального, оптически некорригируемого понижения ОЗ и на ВГ, развившегося из-за его аметропии или астигматизма. В этом случае на хуже видящем с коррекцией глазу выставляют диагноз «смешанная А», а на ВГ – «рефракционная А».

Степень тяжести рефракционной А определяется величиной стандартного показателя ОЗ (СПОЗ). С помощью СПОЗ имеющаяся у ребенка ОЗ правого и левого глаза стандартизируется по отношению к единице (1,0). Для исключения расчетов СПОЗ мной был разработан специальный график, с помощью которого можно легко определить: наличие и степень А и функционального неравенства глаз (ФНГ) при наличии неравенства их ОЗ в условных единицах.

Инструкция к графику
для определения степени тяжести рефракционной амблиопии и ФНГ

1. Минимум возрастной нормы ОЗ (Vismin) определяют по делениям на оси ординат, расположенным против значений возраста, приведенных в правой части таблицы (например, для 4 лет – 0,5; для 8 лет – 0,9; для 13 лет – 1,4).

2. Правая из разграничивающих график на 4 зоны линия относится к А I, средняя – к II и левая – к III степени.

3. При одинаковой ОЗ на оба глаза наличие и степень тяжести А определяют путем сравнения с Vismin.
Например, в 14 лет Vis OU = 1,3, Vismin = 1,5. Точка пересечения линий, проведенных через деления 1,3 на оси абсцисс и 1,5 на оси ординат, расположена в крайней правой зоне. Это указывает на отсутствие А, несмотря на то, что Vis = 1,3 < Vismin. В этом же возрасте Vis OU = 1,2 указывает на наличие бинокулярной А I степени (точка пересечения совпадает с правой линией).

4. При неодинаковой ОЗ OD и OS сначала определяют наличие и степень ФНГ по позиции точки пересечения ли-
ний, проведенных через деления, соответствующие Vis лучшего глаза на оси ординат и Vis хуже видящего на оси абсцисс.

4.1. При отсутствии ФНГ имеющуюся А обозначают в диагнозе как «бинокулярную». Ее степень определяют сравнением Vis каждого глаза в отдельности с Vismin так, как описано в п. 3.

4.2. При наличии ФНГ любой степени выясняют, имеется ли амблиопия в лучше видящем глазу. При этом используют способ, описанный в п. 3, сравнивая ОЗ этого глаза с Vismin .

4.2.1. При отсутствии амблиопии лучшего глаза понижение ОЗ парного глаза расценивают как «дисбинокулярная А» (ДБА). Степень ее тяжести определяют путем сопоставления Vis OD и OS, как указано в п. 4. Степень ДБА при этом равна степени ФНГ.

4.2.2. При наличии А в лучшем глазу ее степень определяют раздельно для OD и OS аналогично описанному в п. 3, т.е. путем сопоставления ОЗ каждого глаза в отдельности с Vismin. При этом А лучшего глаза определяют как «рефракционная А», а худшего – как «смешанная А».

Вторичная А (син. – относительно функциональная А, относительная А) – это функциональное расстройство деятельности зрительного анализатора, которое усугубляет понижение ОЗ, вызванное каким-либо заболеванием глаза, проводящих путей и(ли) зрительного центра, развивающееся на фоне отсутствия выраженных аметропий, которые могли бы привести к формированию рефракционного компонента А..

Поскольку основное заболевание глаза определяет вид вторичной А, последний в диагнозе можно не отмечать, ограничившись только указанием: «вторичная амблиопия». Особенно это актуально для случаев, когда больной глаз имеет несколько заболеваний (например, у ребенка имеется зонулярная катаракта, гипоплазия сетчатки и зрительного нерва, сенсорный нистагм), каждое из которых вносит тот или иной вклад в развитие его вторичной А.

Как уже было сказано выше, А с НцЗФ отнесена к вторичной либо «макулопатической», либо к «неврогенной» А. С учетом сказанного выше, и в этом случае в диагнозе достаточно указать на наличие «вторичной А» с тем или иным характером НцЗФ.

Классификация вторичной амблиопии
Вид вторичной
амблиопии:
*Обскурационная
*Макулопатическая
*Неврогенная
*Нистагмическая

Состояние зрительной фиксации АГ:
*Центральная
*Перемежающаяся:
    •первичная
    •вторичная
*Нецентральная:
    •внутримакулярная (юкста-, пара- и перифовеальная);
    •внемакулярная (парамакулярная, дисковая, периферическая)
*Отсутствие фиксации глаза
*Состояние фиксации неизвестно

В классификации использовано известное подразделение А по состоянию зрительной фиксации. Добавлено только «Состояние фиксации неизвестно» для ситуаций, когда по тем или иным причинам определить характер зрительной фиксации невозможно (например, при еще не удаленной врожденной катаракте, не позволяющей увидеть детали глазного дна).

Так как при сочетании понижающего ОЗ заболевания с А неизвестно, какая часть снижения ОЗ связана с основным заболеванием и какая – с функциональным расстройством, вторичная А на степени тяжести не подразделяется.

Под комбинированной А следует понимать вторичную А, в формировании которой принимают участие аметропии средней и высокой степени либо астигматизм более 0,75 дптр, которые приводят к развитию рефракционного компонента А. То есть это клинический вариант сочетания рефракционной и вторичной амблиопии. В эту группу следует включать и пациентов, имеющих А с НцЗФ на фоне выраженных аметропии (анизометропии) и астигматизма. В диагнозе «комбинированная А» ни вид имеющихся рефракционной и вторичной А, ни степень их тяжести не указываются. Этот диагноз уточняется только состоянием зрительной фиксации АГ.

Истерическая А проявляется многообразными зрительными расстройствами, возникающими у пациентов вследствие истерической реакции на те или иные ситуации. Из-за вариабельности зрительных нарушений она может быть классифицирована только по степени понижения ОЗ.

Поскольку при истерической А заболеваний глаз, понижающих их ОЗ, как правило, не обнаруживают, для определения степени ее тяжести следует использовать правила их диагностики при рефракционной А.
Автор надеется, что предлагаемый вариант классификации существенно упростит и сделает более качественными диагностику А, определение тактики ее лечения и его прогноза.

Опубликовано:
159. Поспелов В.И. Классификация амблиопий
//Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель, 2011. – С. 188–193

Лечение блефаритов. И не только...

https://youtu.be/XxJky2DVoZI

Самостоятельное исследование скрытого косоглазия

Определить наличие фории (скрытое косоглазие) можно самостоятельно посредством следующей методики  проф. Поспелова В. И.

http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=10121

Нужно удобно сесть в кресло лицом к окну так, чтобы голова плотно легла на спинку кресла, так как во время исследования ни в коем случае нельзя шевелить головой. Очень удобно для этого использовать оффисное кресло, которое можно быстро установить в нужном месте и на нужном расстоянии от окна.
1. Определение направления фории для дали. 
Глядя в окно, выберите для фиксации какой-то относительно небольшой, контрастный к фону неподвижный объект (например, видимую на фоне неба ворону, сидящую на телевизионной антенне на крыше соседнего дома). Фиксируя этот объект взглядом, попеременно, примерно по 1-2 сек перекрывайте ладонью (не прикладывать и уж тем более не прижимать ее к лицу!) то правый, то левый глаз в течение 1-3 минут так, чтобы двумя глазами одновременно не смотреть. При правильном выполнении люди с нормальным бинокулярным зрением видят в это время объект как бы через "прозрачную ладонь", расположенную рядом с непрозрачной.

Если при этом, в момент открывания каждого глаза объект фиксации остается на месте, "не скачет из стороны в сторону" и "не прыгает вверх-вниз", то скрытого косоглазия нет.

Если объект фиксации "скачет вправо-влево", то имеется скрытое горизонтальное косоглазие. При этом если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого глаза) объект "скачет вправо" и Вы чувствуете, что для восстановления фиксации глаза нужно повернуть вправо, а при открывании левого глаза - все (и скачок объекта, и поворот глаз) влево, то у Вас имеется скрытое сходящееся косоглазие (эзофория, инфория). Если при открывании правого глаза объект "скачет влево", а при открывании левого глаза - вправо, и для восстановления фиксации Вам нужно повернуть глаза в том же направлении, то у Вас скрытое расходящееся косоглазие (экзофория). 
Если объект фиксации "прыгает вверх-вниз", то имеется редко встречающееся вертикальное скрытое косоглазие. При нем возможны 4 варианта:
а) если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого), а затем -левого глаза (с перекрыванием правого) объект "падает вниз" и для восстановления его фиксации Вам каждый раз приходится поворачивать глаза вниз, то у Вас имеется скрытое отклонение обоих глаз вверх - гиперсупрафория;
б) если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого), а затем -левого глаза (с перекрыванием правого) объект "прыгает вверх" и для восстановления его фиксации Вам каждый глаз приходится поворачивать вверх, то у Вас имеется скрытое отклонение обоих глаз вниз - гипоинфрафория;
в) если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого) объект "падает вниз" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вниз, а при открывании левого глаза объект "прыгает вверх" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вверх, то у Вас имеется скрытое отклонение правого глаза вверх и левого вниз - гиперинфрафория;
г) наконец, если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого) объект фиксации "прыгает вверх" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вверх, а при открывании левого глаза объект "падает вниз" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вниз, то у Вас имеется скрытое отклонение правого глаза вниз и левого вверх - гипосупрафория.

2. Определение направления фории при зрении вблизи проводят так же, только для фиксации взгляда используют близко расположенный предмет (например, палец, карандаш), расположенный на том расстоянии от глаз, на котором вы хотели бы определить форию. Обычно это рабочее расстояние в 35-45 см от глаз. 
Расшифровка направления фории такая же, как и при зрении вдаль.
Важно: при этом исследовании нужно постоянно держать под контролем фиксацию объекта, так как можно незаметно для себя перейти с фиксации ближнего предмета на зрение вдаль. 
3. Определение величины фории.
Для этого исследования Вам, скорее всего, потребуется помощник. Установите кресло так, чтобы расстояние от Ваших глаз до поверхности стекла было бы кратно 1 метру (т.е. 1, 2, 3, 4, или 5 метров) - чем дальше, тем точнее исследование. Далее все делайте так, как при определения направления фории. При этом Вам нужно отметить на стекле точки, в которых возникают изображения объекта фиксации при открывании правого и левого глаз. Видимо, это сделает Ваш помощник, которому Вы лазерной указкой покажете положение этих точек. Далее нужно измерить расстояние между этими точками и рассчитать величину фории (r) с помощью уравнения r = l/L, в котором l - расстояние между точками в см, L расстояние от глаз до поверхности стекла в метрах. Например, исследование проводили при L = 3 м. Расстояние между точками 30 см. r = 30/3 = 10. Следовательно, величина фории составляет 10 пр.дптр (призменных диоптрий). Поскольку 1 призменная диоптрия равна примерно 0,5 градуса, то величина фории в градусах = 10 х 0,5 = 5 градусов.

Увеиты: клинические проявления (лекция)

Конъюнктивиты

http://www.microbiology.ru/index.php?article=831

Поле зрения. Часть 2.

Практическое занятие с врачами-окулистами. Мы разобрали следующие вопросы:
☝что я называю относительным сужением ПЗ и как оно соотносится с цветной периметрией
☝что такое кампиметрия
☝устройство простейшего кампиметра
☝методика проведения кампиметрии с демонстрацией на слушателях
☝виды скотом в норме и при патологии
☝патологические изменения в поле зрения и их соотношение с топографией проводящих путей зрительного анализатора

Поле зрения. Часть 1.

Практическое занятие с врачами-окулистами. Мы разобрали следующие вопросы:
☝что такое поле зрения и для чего оно нужно
☝виды периметрии, их назначение
☝факторы, влияющие на результаты периметрии. Ошибка метода.
☝демонстрация ориентировочной и стандартной кинетической периметрии - прямо наслушателях.
☝виды периметров и их назначение.

На следующем занятии поговорим о патологических изменениях в поле зрения, о скотомах и о технике кампиметрии.

Светоощущение.