Классификация амблиопий

КЛАССИФИКАЦИЯ АМБЛИОПИЙ

В.И. Поспелов, медицинский университет, Красноярск

Известно более десятка вариантов классификации амблиопии (А), однако всем им присущи те или иные недостатки. Основные из них: а) условность отнесения А с нецентральной зрительной фиксацией (НцЗФ) в категорию первичных А; б) известные классификации А не учитывают возрастную динамику остроты зрения (ОЗ) у детей при постановке диагноза и при определении степени тяжести А.

Цель работы – представить новую классификацию А без указанных недостатков.

В новой классификации все А у детей подразделены на 4 типа: рефракционная, вторичная, комбинированная и истерическая.

Рефракционную А в литературе принято обозначать как «первичная А», «чисто функциональная А», «чистая А». Этим подчеркивается, что данный тип А соответствует известному с XVIII века определению понятия «Амблиопия», как «понижения ОЗ без видимой причины».
В 60–80-х годах прошлого века многие авторы сообщали, что при А с НцЗФ фовеола амблиопичного глаза (АГ), как правило, имеет видимые отличия от фовеолы ведущего глаза (ВГ). Кроме того, известно, что в результате полноценно проведенного плеоптического лечения А с НцЗФ нередко ОЗ АГ так и не достигает ее уровня в ВГ. Это косвенно указывает на наличие явных, либо скрытых дефектов фовеолы или фовео-кортикальных путей АГ. Однако данное обстоятельство не изменило позиции А с НцЗФ в общей классификации А – ее продолжали относить к первичной А.

В представляемой классификации этот момент исправлен тем, что А с НцЗФ выведена из «первичной А» и представлена, в зависимости от причины НцЗФ, во вторичной «макулопатической», либо «неврогенной» А. Таким образом, в первичной, чисто функциональной А оставлены только случаи понижения ОЗ с центральной зрительной фиксацией (ЦЗФ) АГ.

Поскольку, при отсутствии каких-либо структурных нарушений самого АГ и его фовео-кортикальных путей, понижение его ОЗ может быть связано только с аметропией, предлагается этот тип А называть более конкретно – рефракционная А.

Классификация рефракционной амблиопии:

Виды амблиопии:
Бинокулярная (БА)
Дисбинокулярная (ДБА)
Смешанная (СА)

Степени тяжести/Величины СПОЗ
I – легкая0,8 ³/ СПОЗ > 0,4
II – средняя0,4 ³ /СПОЗ > 0,2
III – тяжелая0,2 ³/ СПОЗ

Бинокулярная А – это функционально равное понижение ОЗ на оба глаза, наблюдаемое, как правило, при одинаковых аметропии и астигматизме и равной их степени на правом и левом глазу.

Дисбинокулярная А – это понижение ОЗ только на одном глазу, связанное с анизометропией. Она имеет место на глазу, имеющем большую величину аметропии и астигматизма. При этом ОЗ ВГ должна обязательно быть равной или выше минимума возрастной нормы ОЗ, которую определяют с помощью уравнения: Visus min = 0,1  В + 0,1, где В – возраст ребенка на момент обследования (учитывается число полных лет).

Смешанная А – это функционально более выраженное понижение ОЗ на одном глазу, отмечаемое при сферической и меридиональной анизометропии. Обязательное условие этой А – наличие функционального, оптически некорригируемого понижения ОЗ и на ВГ, развившегося из-за его аметропии или астигматизма. В этом случае на хуже видящем с коррекцией глазу выставляют диагноз «смешанная А», а на ВГ – «рефракционная А».

Степень тяжести рефракционной А определяется величиной стандартного показателя ОЗ (СПОЗ). С помощью СПОЗ имеющаяся у ребенка ОЗ правого и левого глаза стандартизируется по отношению к единице (1,0). Для исключения расчетов СПОЗ мной был разработан специальный график, с помощью которого можно легко определить: наличие и степень А и функционального неравенства глаз (ФНГ) при наличии неравенства их ОЗ в условных единицах.

Инструкция к графику
для определения степени тяжести рефракционной амблиопии и ФНГ

1. Минимум возрастной нормы ОЗ (Vismin) определяют по делениям на оси ординат, расположенным против значений возраста, приведенных в правой части таблицы (например, для 4 лет – 0,5; для 8 лет – 0,9; для 13 лет – 1,4).

2. Правая из разграничивающих график на 4 зоны линия относится к А I, средняя – к II и левая – к III степени.

3. При одинаковой ОЗ на оба глаза наличие и степень тяжести А определяют путем сравнения с Vismin.
Например, в 14 лет Vis OU = 1,3, Vismin = 1,5. Точка пересечения линий, проведенных через деления 1,3 на оси абсцисс и 1,5 на оси ординат, расположена в крайней правой зоне. Это указывает на отсутствие А, несмотря на то, что Vis = 1,3 < Vismin. В этом же возрасте Vis OU = 1,2 указывает на наличие бинокулярной А I степени (точка пересечения совпадает с правой линией).

4. При неодинаковой ОЗ OD и OS сначала определяют наличие и степень ФНГ по позиции точки пересечения ли-
ний, проведенных через деления, соответствующие Vis лучшего глаза на оси ординат и Vis хуже видящего на оси абсцисс.

4.1. При отсутствии ФНГ имеющуюся А обозначают в диагнозе как «бинокулярную». Ее степень определяют сравнением Vis каждого глаза в отдельности с Vismin так, как описано в п. 3.

4.2. При наличии ФНГ любой степени выясняют, имеется ли амблиопия в лучше видящем глазу. При этом используют способ, описанный в п. 3, сравнивая ОЗ этого глаза с Vismin .

4.2.1. При отсутствии амблиопии лучшего глаза понижение ОЗ парного глаза расценивают как «дисбинокулярная А» (ДБА). Степень ее тяжести определяют путем сопоставления Vis OD и OS, как указано в п. 4. Степень ДБА при этом равна степени ФНГ.

4.2.2. При наличии А в лучшем глазу ее степень определяют раздельно для OD и OS аналогично описанному в п. 3, т.е. путем сопоставления ОЗ каждого глаза в отдельности с Vismin. При этом А лучшего глаза определяют как «рефракционная А», а худшего – как «смешанная А».

Вторичная А (син. – относительно функциональная А, относительная А) – это функциональное расстройство деятельности зрительного анализатора, которое усугубляет понижение ОЗ, вызванное каким-либо заболеванием глаза, проводящих путей и(ли) зрительного центра, развивающееся на фоне отсутствия выраженных аметропий, которые могли бы привести к формированию рефракционного компонента А..

Поскольку основное заболевание глаза определяет вид вторичной А, последний в диагнозе можно не отмечать, ограничившись только указанием: «вторичная амблиопия». Особенно это актуально для случаев, когда больной глаз имеет несколько заболеваний (например, у ребенка имеется зонулярная катаракта, гипоплазия сетчатки и зрительного нерва, сенсорный нистагм), каждое из которых вносит тот или иной вклад в развитие его вторичной А.

Как уже было сказано выше, А с НцЗФ отнесена к вторичной либо «макулопатической», либо к «неврогенной» А. С учетом сказанного выше, и в этом случае в диагнозе достаточно указать на наличие «вторичной А» с тем или иным характером НцЗФ.

Классификация вторичной амблиопии
Вид вторичной
амблиопии:
*Обскурационная
*Макулопатическая
*Неврогенная
*Нистагмическая

Состояние зрительной фиксации АГ:
*Центральная
*Перемежающаяся:
    •первичная
    •вторичная
*Нецентральная:
    •внутримакулярная (юкста-, пара- и перифовеальная);
    •внемакулярная (парамакулярная, дисковая, периферическая)
*Отсутствие фиксации глаза
*Состояние фиксации неизвестно

В классификации использовано известное подразделение А по состоянию зрительной фиксации. Добавлено только «Состояние фиксации неизвестно» для ситуаций, когда по тем или иным причинам определить характер зрительной фиксации невозможно (например, при еще не удаленной врожденной катаракте, не позволяющей увидеть детали глазного дна).

Так как при сочетании понижающего ОЗ заболевания с А неизвестно, какая часть снижения ОЗ связана с основным заболеванием и какая – с функциональным расстройством, вторичная А на степени тяжести не подразделяется.

Под комбинированной А следует понимать вторичную А, в формировании которой принимают участие аметропии средней и высокой степени либо астигматизм более 0,75 дптр, которые приводят к развитию рефракционного компонента А. То есть это клинический вариант сочетания рефракционной и вторичной амблиопии. В эту группу следует включать и пациентов, имеющих А с НцЗФ на фоне выраженных аметропии (анизометропии) и астигматизма. В диагнозе «комбинированная А» ни вид имеющихся рефракционной и вторичной А, ни степень их тяжести не указываются. Этот диагноз уточняется только состоянием зрительной фиксации АГ.

Истерическая А проявляется многообразными зрительными расстройствами, возникающими у пациентов вследствие истерической реакции на те или иные ситуации. Из-за вариабельности зрительных нарушений она может быть классифицирована только по степени понижения ОЗ.

Поскольку при истерической А заболеваний глаз, понижающих их ОЗ, как правило, не обнаруживают, для определения степени ее тяжести следует использовать правила их диагностики при рефракционной А.
Автор надеется, что предлагаемый вариант классификации существенно упростит и сделает более качественными диагностику А, определение тактики ее лечения и его прогноза.

Опубликовано:
159. Поспелов В.И. Классификация амблиопий
//Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель, 2011. – С. 188–193